Bilaterale zwelling van de glandulae parotideae als onderdeel van een systeemziekte

Naarden, november 2003,

Het artikel van Pijpe et al. (2003:2309-15) deed mij denken aan een jonge vrouw die wij in het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw zagen op de polikliniek Inwendige Ziekten van het Binnengasthuis te Amsterdam. Zij presenteerde zich met een opvallende pijnloze zwelling van beide oorspeekselklieren, die al geruime tijd bestond. Uit de anamnese bleek dat zij de merkwaardige gewoonte had dagelijks flinke hoeveelheden stijfsel (zetmeelbrokken, gebruikt voor het stijven van linnengoed) weg te kauwen. Dit had blijkbaar geleid tot een hypertrofie van de speekselklieren. De afwijking bleek reversibel te zijn: na het staken van het gebruik van stijfsel verdween de zwelling. Omdat stijfsel tegenwoordig niet meer in deze vorm gebruikt wordt, hoeft de hier beschreven afwijking naar mijn mening niet in de differentiële diagnose van de beiderzijdse parotiszwelling opgenomen te worden.

Groningen, december 2003,

De casus die collega Geerling beschrijft, kan zowel passen bij een hypertrofie van de glandula parotidea als bij een hypertrofie van de M. masseter. In de literatuur is beschreven dat de consistentie van het dieet en frequent kauwen op bijvoorbeeld kauwgom kunnen leiden tot een verhoogde secretie en zwelling van de glandulae parotideae.1 2 Het langdurig kauwen op stijfsel zou dus een dergelijk effect gehad kunnen hebben. Frequent kauwen, klemmen of knarsen kan echter ook leiden tot een asymptomatische zwelling van de beide Mm. masseter.3 Een hypertrofie van de M. masseter wordt vooral gezien bij jongere mensen, aangezien de initiërende factoren bij oudere mensen dikwijls al tot gebitschade hebben geleid. De pijn die daarmee vaak gepaard gaat, voert vaak tot afname van het klem-, knars- of kauwgedrag. Zowel staken van frequent kauwen, klemmen of knarsen leidt gewoonlijk tot een afname van de zwelling. In de differentiaaldiagnose van een bilaterale parotiszwelling is dus nog steeds plaats voor speekselklierhypertrofie, veelal op basis van excessief kauwgum kauwen. Door middel van palpatie en beeldvormend onderzoek (bijvoorbeeld sialografie of MRI) kan onderscheid worden gemaakt met een masseterhypertrofie.

Arnhem, november 2003,

In hun klinische les beschrijven Pijpe et al. (2003:2309-15) 4 patiënten met bilaterale parotiszwellingen en geven zij een heldere uiteenzetting over de systemische oorzaken hiervan. Naar aanleiding hiervan hebben wij echter twee opmerkingen.

De eerste betreft de plaats en rol van de sialografie. De auteurs vermelden dat bij patiënt A: ‘Als routineonderzoek [. . .] een sialogram werd vervaardigd’. Ook bij patiënten C en D wordt als eerste onderzoek na serologisch onderzoek sialografie verricht. Zij beschrijven dit onderzoek als ‘[. . .] een eenvoudige methode om non-invasief een beeld te krijgen van [. . .] de mogelijke oorzaak van de zwelling’. Dit laatste is niet waar. Sialografie wordt beschouwd als een invasief onderzoek, waarbij na canulatie en dilatatie een jodiumhoudend contrastmiddel in de afvoergang van de speekselklier wordt gebracht. Het onderzoek kent ook enkele gevaren en contra-indicaties. Bij een klinisch actieve infectie bestaat er vanwege het risico op een verspreiding van de ontsteking retrograad in de klier een contra-indicatie. Acute sialoadenitis is pijnlijk en patiënten zullen sialografie als zeer oncomfortabel ervaren. Ook in de periode na een ontsteking kan sialografie de infectie reactiveren. In die gevallen zullen profylactisch antibiotica moeten worden gegeven. Tevens is het onderzoek gecontraïndiceerd bij patiënten met een anamnese van allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen. Ook bestaat er een risico op een perforatie van de ductus parotideus, hoewel die kans kleiner is dan bij sialografie van de ductus submandibularis.1

Wat de auteurs ook niet vermelden, is dat er alternatieven zijn voor dit onderzoek die wél non-invasief zijn. Met echografisch onderzoek van de glandula parotis is het mogelijk om beelden van hoge kwaliteit van de speekselklier te maken gezien de oppervlakkige ligging. Vrijwel alle differentiaaldiagnostische overwegingen die in het artikel worden genoemd kunnen in een eerste echo-onderzoek al worden afgestreept. De aard en de relatie van een zwelling ten opzichte van de parotis kunnen worden vastgesteld. Ook kan worden afgebeeld of de zwelling een focale afwijking betreft op basis van een tumor of dat het om een proces gaat waarbij de hele klier is betrokken. Echografisch kan vastgesteld worden of er een ductectasie is en of er sprake is van steenziekte.2 Voor het aantonen van erg kleine steentjes is een CT-scan als niet-invasief onderzoek de gevoeligste methode.3 MR-sialografietechnieken hebben de laatste jaren een grote vlucht genomen en maken in vrijwel alle gevallen een invasief conventioneel sialogram overbodig.4 Alleen bij patiënten bij wie men met deze beeldvormende diagnostiek in combinatie met serologisch onderzoek nog niet tot een afsluitende diagnose kan komen, is nog plaats voor een sialogram.

De tweede opmerking volgt uit het bovenstaande. De auteurs besluiten hun klinische les met ‘[. . .] waarbij goed overleg tussen de internist, reumatoloog, kaakchirurg en patholoog onontbeerlijk is’. Hieraan moet worden toegevoegd de radioloog met zijn of haar bevindingen van het non-invasieve beeldvormende onderzoek.

Groningen, december 2003,

Terecht geven collega's Joosten en Van Kints aan dat in onze klinische les ten onrechte wordt geïmpliceerd dat sialografie een routineonderzoek is voor vele afwijkingen. Door de intrede van MRI, scintigrafie en echografie is het indicatiegebied voor sialografie inderdaad aanzienlijk verkleind. Voor routinediagnostiek naar tumoren of stenen wordt ook in onze kliniek sialografie niet meer gebruikt. Toch heeft het sialogram ten dele zijn waarde in de diagnostiek van speekselklieraandoeningen behouden, met name in de diagnostiek naar het syndroom van Sjögren, gezien de lage kosten en de hoge sensitiviteit en specificiteit.1 Sialografie is bij uitstek een methode om afwijkingen van het klierbuisstelsel, in het bijzonder van de glandula parotidea, fraai in beeld te brengen, hetgeen ook het huidige indicatiegebied is. Dit kan met name van belang zijn voor het differentiaaldiagnostisch onderscheid tussen sialoadenose en chronische sialoadenitis, vooral bij patiënten met een op het syndroom van Sjögren gelijkend klachtenpatroon. Opgemerkt moet worden dat ook wij sialografie niet toepassen indien wij een acute sialoadenitis vermoeden; hier is op dat moment gewoonlijk klinisch ook geen behoefte aan. Zo nodig wordt dan in een latere fase een sialogram van de betrokken speekselklier vervaardigd, in het bijzonder als chronische klachten zijn ontstaan. Uiteraard is, zoals Joosten en Van Kints opmerken, overgevoeligheid voor jodiumhoudend contrastmiddel een contra-indicatie.

Wij onderschrijven echter niet de opmerkingen van Joosten en Van Kints met betrekking tot de morbiditeit van sialografie. De complicaties na sialografie zijn gering en van korte duur. De klachten kunnen bestaan uit zwelling en pijn, die gewoonlijk binnen een dag zijn verdwenen. Sialografie zou zelfs een positief effect hebben op de reductie van pijn die samenhangt met chronische ontstekingen.2 Bovendien toonde een door ons verricht onderzoek aan dat sialografie van de glandula parotidea voor de patiënt minder invasief is dan vaak wordt aangenomen (het blijft uiteraard een semantische vraag of het vullen van een bestaande ruimte met een vloeistof als een invasieve procedure moet worden aangemerkt). Het merendeel van de patiënten rapporteerde geen pijn of ongemak tijdens sialografie (respectievelijk 78 en 67%). Een ‘fausse route’ trad niet op en de gehele procedure was afgerond binnen 12 min.3

Hoewel MRI de voorkeur heeft bij beoordeling van tumoren in de speekselklieren, blijft sialografie de eerste keuze voor beoordeling van het klierbuissysteem van de speekselklier in de diagnostiek naar het syndroom van Sjögren. Sialografie is als zodanig, in tegenstelling tot MRI en echografie, ook opgenomen in de Japanse en Amerikaans-Europese criteria voor het stellen van de diagnose ‘syndroom van Sjögren’.4 Met name de korte duur van de procedure maakt dat wij conventionele sialografie verkiezen boven MRI-sialografie. Indien er contra-indicaties bestaan in de vorm van jodiumallergie of acute sialoadenitis, kan echografie een waardevolle aanvulling zijn, maar bij vroege stadia kan echografie fout-negatief zijn.5