Vijf patiënten met een gemetastaseerd basaalcelcarcinoom

Utrecht, november 2003,

In de ziektegeschiedenis van 2 patiënten noemen de collega's Van Bockel et al. (2003:2231-6) radiotherapie als één van de toegepaste behandelingsmethoden tijdens het ziekteproces. Bij de 2 was die overigens pas toegepast nadat een halskliermetastase was gediagnosticeerd en verwijderd via een halsklierdissectie, na of gelijk met een lokaal recidief.

In de beschouwing wordt ingegaan op de bijzonder lage frequentie van metastasen van het basaalcelcarcinoom en wordt als verklaring voor het ontstaan daarvan genoemd dat chirurgie of radiotherapie de toegang tot de circulatie vergemakkelijkt, doordat de basaalmembraan wordt doorbroken.1 Waarom zijn er dan niet veel vaker metastasen van het basaalcelcarcinoom, aangezien een groot aantal patiënten primair met radiotherapie behandeld wordt?

Silverman et al. beschrijven 862 patiënten die bestraald werden tegen 588 patiënten die primair geopereerd werden.2 3 Het aantal recidieven voor tumoren kleiner dan 10 mm is na radiotherapie 4,4% en na chirurgie 5,1%, doch hoger bij grotere tumoren (respectievelijk 9,5 en 4,3%), waarbij echter opgemerkt moet worden dat bij tumoren groter dan 15 mm onwaarschijnlijk weinig recidieven worden beschreven, namelijk slechts 1,9%. Metastasering wordt bij geen van de patiënten genoemd, noch in andere artikelen. Het is duidelijk dat bij kleine afwijkingen op een gunstige plaats chirurgie een goed cosmetisch resultaat geeft. De cosmetische resultaten na radiotherapie zijn sterk afhankelijk van de totale dosis en de dosis per fractie. Door meer bestralingen met een lagere dosis per fractie te geven wordt het resultaat aanzienlijk verbeterd. Dit wordt bevestigd door Locke et al., die resultaten beschrijven van radiotherapie bij epitheliale huidtumoren, waarvan 389 basaalcelcarcinomen, met een mediane follow-up van 5,8 jaar.4 Voor basaalceltumoren was de lokale controle 92% en het cosmetisch resultaat uitstekend tot goed bij eveneens 92%.

In een gerandomiseerde studie van Avril et al. werd wel een beter resultaat gezien van chirurgie dan van radiotherapie, zowel wat recidiefkans betreft (0,7 tegen 7,5%) als cosmetisch resultaat (78 tegen 69%).5 Hierbij ontving echter ongeveer de helft van de radiotherapiegroep de bestraling met interstitiële brachytherapie, waarbij dosisinhomogeniteiten een verklaring kunnen zijn voor het ongunstiger resultaat.

Radiotherapie wordt op de door de auteurs genoemde indicatie van kapseldoorbraak en irradicaliteit van primaire excisie vaak toegepast. Het betreft hier dus een ongunstige situatie, waarbij bijvoorbeeld perineurale invasie een indicatie is voor aanvullende radiotherapie en radiotherapie geen oorzaak is van invasie. Bij kleine afwijkingen die irradicaal verwijderd zijn, is het verantwoord af te wachten, hoewel de kans op een nieuw recidief met aanvullende bestraling afneemt van 39 tot 9%.6

Samenvattend zijn wij het op het punt van de radiotherapie niet eens met hetgeen door de auteurs wordt aangegeven en achten wij de radiotherapie gelijkwaardig als behandeling bij het basaalcelcarcinoom. Wij pleiten voor een multidisciplinaire beschouwing van deze patiënten, zodat men gezamenlijk tot een goed advies kan komen voor de individuele patiënt, rekening houdend met de grootte en plaats van de tumor, de leeftijd en conditie, het te verwachten cosmetisch resultaat en de wens van de patiënt.

Utrecht, december 2003,

Collega's Battermann et al. benadrukken terecht dat een multidisciplinaire benadering van patiënten met huidmaligniteiten wenselijk is. In het Universitair Medisch Centrum Utrecht is hiervoor een wekelijks spreekuur ingericht. Hieraan nemen de dermatologen, de radiotherapeuten en de plastisch chirurgen deel. Deze samenwerking verloopt al jaren zeer goed.