Vijf patiënten met een gemetastaseerd basaalcelcarcinoom

Inleiding

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is wereldwijd de meest voorkomende maligne huidtumor: 65-80 van de maligne huidtumoren is een BCC.1-4 In Nederland geldt een incidentie van ongeveer 29.000 per jaar.5 Het BCC komt vooral voor bij blanke mensen ouder dan 40 jaar, met een licht huidtype en op aan zon blootgestelde huid.6 Hoe meer zonverbrandingen, des te groter de kans op zowel BCC als melanoom, dit in tegenstelling tot het plaveiselcelcarcinoom waarbij de totale zonexpositie gedurende het leven van belang is.

Zowel in binnen- als in buitenland is de voorkeursbehandeling van het BCC excisie, aangezien dit de enige behandeling is die informatie verschaft over de radicaliteit van de ingreep.5 7 De veronderstelling dat het BCC niet metastaseert, is onjuist. De proportie gemetastaseerd BCC (mBCC) is echter zeer laag en varieert van 0,0028 tot 0,55.8-10 Deze variatie wordt verklaard door de mate van specialisatie van het betreffende onderzoeksinstituut. Door deze zeer lage incidentie heeft geen enkel instituut voldoende grote patiëntengroepen voor onderzoek naar de beste behandeling van patiënten met mBCC. In de afgelopen 15 jaar werden 5 patiënten met een mBCC behandeld in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (tabel). Wij beschrijven hier de ziektegeschiedenis van 2 van hen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 35-jarige vrouw met een BCC op de neus, dat werd behandeld door middel van excochleatie en coagulatie. Na 4 jaar kreeg zij een recidief, dat werd geëxcideerd. Na 3 reëxcisies leek de neus pas tumorvrij te zijn. Een jaar later werd een halsklierdissectie uitgevoerd wegens een metastase in een lymfeklier. Vervolgens was patiënte 6 jaar tumorvrij toen er opnieuw een metastase aangetroffen werd in een lymfeklier in de kaakhoek achter het linker oor (figuur 1). Zij werd behandeld met radiotherapie en was bij de laatste follow-up een halfjaar vrij van tumor.

Patiënt B was een 44-jarige man met een BCC op de rechter wang. Bij hem werd een ruime resectie verricht (figuur 2). Elders was hij voor dit BCC al 4 jaar onder behandeling. 2 jaar na de resectie had hij een recidief, alsmede een positieve lymfeklier in de hals. Het recidief werd geëxcideerd en de hals werd bestraald. In de 2,5 jaar daarna kreeg de patiënt nog 2 maal een recidief, dat weer geëxcideerd werd. Een halfjaar later meldde hij zich bij een orthopedisch chirurg met pijnklachten bij het lopen. Er werden multipele metastasen in het skelet gevonden, met name grote haarden in het linker acetabulum en de linker trochanter major. Links werd daarop een totaleheupprothese geplaatst, gevolgd door radiotherapie. Enkele maanden later kreeg patiënt extreme pijn in de rechter gelaatshelft, opnieuw veroorzaakt door een metastase. Samen met de opstijgende mandibulatak van de N. facialis, de parotisklier en de masseterspier werd deze metastase geëxcideerd. Niet lang daarna klaagde de patiënt over pijn in de rechter thoraxhelft, veroorzaakt door ribmetastasen, waarvoor palliatieve bestraling werd gegeven. Elf jaar na het ziektebegin overleed de patiënt aan de tumorziekte.

beschouwing

Uit literatuuronderzoek blijkt dat de gemiddelde leeftijd waarop de primaire tumor ontstaat bij een mBCC 45 tot 48 jaar is.8-10 De gemiddelde leeftijd in onze groep was 45,4 jaar (zie de tabel). Bij het niet-metastaserende BCC is deze hoger, namelijk 57 jaar.11 Een verklaring hiervoor is dat patiënten die op latere leeftijd een BCC krijgen niet lang genoeg leven om metastasen te krijgen. Ook zou het kunnen dat, als het BCC op jongere leeftijd ontstaat, dit een ander oncologisch gedrag vertoont.9 De gemiddelde tijd tot metastasering is 9 tot 11 jaar.10 12-14 In onze groep was deze periode korter, namelijk 5,3 jaar (zie de tabel). In de literatuur wordt een gemiddelde overleving van 8 tot 14 maanden na metastasering genoemd.8-10 15 Onze data zijn hiermee niet in overeenstemming: een van de patiënten (patiënt C) was weliswaar 10 maanden na metastasering overleden, echter niet ten gevolge van het BCC. Een andere patiënt (B) was 50 maanden na metastasering overleden. Verder waren 2 patiënten (A en E) bij de laatste follow-up al meer dan 24 maanden tumorvrij en was 1 patiënt (D) nog onder behandeling met radiotherapie. Echter, gezien het kleine aantal patiënten kunnen hieruit geen conclusies getrokken worden. De man-vrouwverhouding voor het mBCC is 2:1, hoewel het BCC bij beide geslachten evenveel voorkomt.8-10 15 Het is niet duidelijk of mannelijk geslacht een onafhankelijke risicofactor is.11 Ook in onze groep was de mannelijke sekse in de meerderheid.

Tumortypen

Klinisch kan men 3 verschillende typen BCC onderscheiden, namelijk het nodulaire, het superficiële en het morfeatype of sprieterige type (figuur 3, 4 en 5). Het morfeatype of sprieterige type wordt gekenmerkt door een klinisch onduidelijke afgrenzing en is meestal groter dan de andere typen. De excisie van dit type is minder vaak radicaal en de ziekte recidiveert derhalve vaker. In het verleden meenden onderzoekers dat de tumoren van het morfeatype of sprieterige type niet sneller metastaseerden. Recent lijken daar toch aanwijzingen voor te zijn. Als echter de diagnose ‘mBCC’ gesteld is, blijkt het histologische type niet van invloed op de levensverwachting.11 Al onze patiënten hadden een BCC van het morfeatype of sprieterige type.

Metastasering

Het BCC kan zich verspreiden door lokale invasie, lymfogene metastasering (50-60 van de gevallen), hematogene metastasering (naar long, bot, huid en lever) en door aspiratie van tumorcellen met implantatie in de long.8-11 16 17

Dat het BCC niet vaak metastaseert is duidelijk, de oorzaak daarvan echter niet. Hier zijn verschillende theorieën over. Een verklaring is dat het een huidtumor betreft, die daardoor snel gediagnosticeerd en behandeld wordt.18 Een plaveiselcelcarcinoom echter toont een vergelijkbaar extern beeld, maar heeft een sterkere neiging tot metastasering. Een andere verklaring is, dat het BCC stroma nodig heeft om te overleven, wat zou betekenen dat met de maligne basaalcellen stroma mee moet metastaseren. Maligniteiten die makkelijk metastaseren, hebben geen stroma nodig.19 In geval van mBCC lijkt het verloren gaan van stroma-afhankelijkheid aannemelijker dan het meeslepen van stroma naar andere delen in het lichaam. Verder zijn er aanwijzingen dat naast stromaonafhankelijkheid ook immunodeficiëntie een rol speelt bij metastasering.20 Men weet echter nog niet of immunodeficiëntie de oorzaak of het gevolg is van het mBCC. Tot slot is het mogelijk dat chirurgische behandeling of radiotherapie de toegang tot de circulatie vergemakkelijkt, doordat de basaalmembraan doorbroken wordt.20

Risicofactoren

Als belangrijkste risicofactor voor het metastaseren van een BCC wordt de grootte van de tumor gezien. Patiënten met tumoren met een oppervlakte van de doorsnede groter dan 400 cm² krijgen allemaal metastasen of overlijden door lokale doorgroei van de tumor. De grootte van de tumor wordt voornamelijk bepaald door verwaarlozing van de ziekte.21 Hoewel de zeer agressieve tumoren meer voorkomen in de leeftijdsgroep onder de 35 jaar, zijn er in de leeftijdsgroep boven de 35 jaar een hogere morbiditeit en sterfte. Dit komt doordat jongeren zich in het algemeen eerder laten behandelen.21 Andere risicofactoren voor metastasering zijn: eerdere radiotherapie voor acne of voor een groot primair of steeds terugkerend BCC, inadequate behandeling van de primaire tumor, diep invasieve groei van de tumor, traumatische littekens, afweerstoornissen, jonge leeftijd van de patiënt en een geschiedenis van recidiverende BCC's.15 22 23

Behandeling

Voor de behandeling van het BCC zijn er meerdere mogelijkheden: chirurgische excisie, micrografische chirurgie volgens Mohs, cryotherapie, radiotherapie, lokale chemotherapie. Gemiddeld krijgt echter 36 van de patiënten een tweede BCC na 5 jaar en 15 zelfs een derde.11 Als de behandeling inadequaat is, blijven er resten verborgen in de dermis.21 Het tumorweefsel groeit minder makkelijk door het littekenweefsel heen naar de oppervlakte, waardoor invasie in de diepte plaatsvindt. Mohs raadt daarom aan om pas 6 maanden na een excisie reconstructieve chirurgie toe te passen.24 Men schat dat slechts 35-55 van de geëxcideerde BCC's met tumorpositieve snijranden recidiveert. Sommige auteurs zijn hierdoor van mening dat bij tumorpositieve randen het verantwoord is om waakzaam af te wachten of alleen infiltratieve tumoren te reëxcideren.11

Bij micrografische chirurgie volgens Mohs worden resectievlakken 100 à vue gebracht. Dit type chirurgie is dan ook geïndiceerd bij afwijkingen die vaak terugkomen of die zich in kritieke gebieden bevinden, waar behoud van weefsel extra belangrijk is, zoals in de mediale ooghoek. Ook bij tumoren met onduidelijke grenzen, met snelle groei of agressief gedrag, met perineurale of vasculaire betrokkenheid, of bij tumoren die sclerotisch zijn of waar diep weefsel bij betrokken is, is Mohs-chirurgie de aangewezen methode.15 Met behulp van Mohs-chirurgie is na 5 jaar 99 van de patiënten met een primaire tumor genezen en 95 van die met recidiverende tumoren.11

Radiotherapie wordt toegepast als behandeling op zich of in combinatie met excisie. Bij jongere mensen wordt radiotherapie over het algemeen vermeden in verband met de minder mooie littekens en de verhoogde kans op een tweede primaire tumor.11 Er wordt verondersteld dat stralingsenergie een niet-agressief BCC zou kunnen omzetten in een agressievere variant, die kan metastaseren.3 Dit wordt geïllustreerd doordat tweederde van de patiënten met een mBCC een geschiedenis van blootstelling aan straling heeft.11 Er is aangetoond dat radiotherapie samengaat met perineurale invasie en een verhoogde sterfte.25 Radiotherapie als enige therapie is geïndiceerd bij patiënten die niet geopereerd kunnen of willen worden.10 Daarnaast wordt deze toegepast als aanvullende therapie na een lymfeklierstationdissectie, bij gebleken irradicaliteit of kapseldoorbraak.11

Als lokaal chemotherapeuticum is fluorouracil het effectiefst tegen het BCC. Excisie, eventueel aangevuld met radiotherapie, is echter beduidend effectiever. Ondanks het ruime aantal gerapporteerde casussen is het moeilijk om conclusies te trekken door de vele verschillende situaties, gebruikte chemotherapeutica en kleine patiëntengroepen.11

Chirurgie geeft in vergelijking tot radiotherapie en chemotherapie minder recidieven en een mooier resultaat.8 Dit is van belang, aangezien deze tumoren voor 85 tot 90 voorkomen in het hoofd-halsgebied.26

conclusies

Bij de behandeling en de follow-up van patiënten met een BCC wordt te weinig rekening gehouden met de mogelijkheid van metastaseren. Artsen zouden bij het vinden van een palpabele lymfeklier bij een patiënt met een BCC in de voorgeschiedenis moeten denken aan de mogelijkheid van metastasering. Door de lage incidentie van het mBCC wordt deze relatie vaak te laat onderkend. Er zijn tot nu toe geen studies met voldoende patiënten om conclusies te kunnen trekken ten aanzien van de effectiviteit van de verschillende behandelmogelijkheden voor het mBCC.

De behandeling van patiënten met een BCC verdient extra aandacht. Zo worden excisie en Mohs-chirurgie aangeraden, omdat met deze methoden de radicaliteit van de behandeling bepaald kan worden. Bij niet-radicale behandeling is dan reëxcisie of nauwkeurige follow-up aangewezen. Vooral bij jonge patiënten is radicaliteit van belang. Het risico van metastaseren is in deze groep immers verhoogd, maar ook de eventuele verminking door de destructieve groei speelt een rol.

Allerlei factoren die het metastaseren bepalen zijn nog onvoldoende onderzocht, met name of er stroma-afhankelijkheid is, of immunodeficiëntie nodig is voor metastasering en of het histologische type van het BCC invloed heeft op het metastaseringsrisico.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.