artikel
Het enzym creatinekinase (CK) komt in lage concentraties voor in vele weefsels, maar in hoge concentraties in de skeletspieren. Hier bevindt het zich in het sarcoplasma, in de mitochondriën en ter hoogte van de M-banden.1 2 Het enzym katalyseert de overdracht van een fosfaatgroep tussen de energierijke substanties fosfocreatine en adenosinetrifosfaat (ATP) en vervult daarmee een belangrijke functie bij de levering van energie in de spier.3 De CK-activiteit in het serum is vrijwel geheel afkomstig uit spieren. De normale activiteit van het enzym in het serum verschilt per laboratorium, afhankelijk van de bepalingsmethode. Deze waarde is bij mannen over het algemeen kleiner dan 200 U/l en bij vrouwen kleiner dan 170 U/l.1
Verhoogde CK-activiteit (hyper-CK-emie) wordt gezien bij versterkte lekkage uit de spier en bij spierafbraak.4 5 Bij ziekten van de hersenen is de CK-activiteit als regel niet-afwijkend. Na een hartinfarct treedt een vroege kortdurende stijging op van het CK-MB-isoenzym, dat nauwelijks in skeletspieren voorkomt.6 Verhoogde CK-activiteit is veel specifieker voor spierschade dan verhoging van de activiteit van andere serumenzymen zoals aldolase, alanineaminotransferase (ALAT) en lactaatdehydrogenase (LDH).4 5 Voorbeelden van spierziekten waarbij een stijging van de CK-activiteit wordt gezien, zijn dermatomyositis en de spierdystrofie van Duchenne, terwijl behandeling met statinen een iatrogene oorzaak voor CK-verhoging en eventueel zelfs voor acute spierafbraak, rabdomyolyse, kan zijn (tabel). Bij rabdomyolyse kan de CK-activiteit vele honderden keren verhoogd zijn. Dan is er meestal ook myoglobinurie en dreigt het gevaar van acute nierinsufficiëntie.5 Bij aandoeningen van perifere zenuwen of het ruggenmerg kan de CK-activiteit licht verhoogd zijn, maar meestal veel minder dan 10 keer de bovengrens van het referentiegebied (zie de tabel).4 De hoogte van de enzymactiviteit zegt in zekere zin iets over de onderliggende oorzaak, maar heeft niet veel diagnostische betekenis.
welke patiënten hebben hyper-ck-emie?
Bij patiënten met klachten van ongebruikelijke vermoeidheid of spierzwakte wijst verhoogde CK-activiteit op een neuromusculaire ziekte. Als ook neurologisch onderzoek lichte afwijkingen laat zien, moet men niet aarzelen om naar een neuromusculaire ziekte op zoek te gaan. De diagnostiek hiervan valt buiten het kader van dit commentaar.4 Als het neurologische onderzoek niet-afwijkend is, kan verhoging van de serum-CK-activiteit een voorbode zijn van een meestal erfelijke spierziekte. Het kan gaan om dragers van een erfelijke ziekte die in de familie vóórkomt, zoals vrouwelijke familieleden van jongens met de ziekte van Duchenne.4 Klachten van spierzwakte of cardiomyopathie kunnen later in het leven optreden.
Een ander voorbeeld is de ziekte van Pompe. Wij toonden aan dat volwassen patiënten met een erfelijke aanleg voor de ziekte van Pompe pas later in het leven ofwel in het geheel geen klachten kregen van deze glycogeenstapelingsziekte, die wordt gekenmerkt door een deficiëntie van het enzym zure ?-glucosidase.7
Soms wordt bij toeval vastgesteld dat de CK-activiteit verhoogd is. Dat kan gebeuren bij bloedonderzoek voor een medische keuring wegens een verzekering of een aanstelling. In dat geval wordt vaak in eerste instantie de activiteit bepaald van ALAT en van LDH. ALAT komt voor in de lever, de nieren en de spieren, terwijl LDH voorkomt in de longen, de lever en de spieren. Als wordt vastgesteld dat de serumactiviteit van deze enzymen verhoogd is, rijst snel het vermoeden van een leverziekte. Neurologen zien jaarlijks enkele tientallen patiënten bij wie op grond van dergelijke bevindingen uitgebreide diagnostiek naar een leverziekte is gedaan. Meestal wordt dan pas in de loop van het onderzoek de CK-activiteit bepaald. Als de activiteit van ALAT en die van LDH verhoogd blijken te zijn, terwijl er geen andere aanwijzingen zijn voor een leverziekte, verdient het aanbeveling eerst de CK-activiteit te bepalen voordat men een leverbiopsie verricht.4
idiopathische hyper-ck-emie
Patiënten met verhoogde CK-activiteit zonder klachten of afwijkingen die wijzen op een neuromusculaire ziekte stellen de arts voor een diagnostisch dilemma. Enerzijds kan de afwijkende bloeduitslag een voorbode zijn van een spierziekte, maar anderzijds kan het gaan om een geïsoleerde afwijking die geen klinische betekenis heeft. In het laatste geval wordt gesproken van idiopathische hyper-CK-emie.8 De incidentie en de prevalentie van idiopathische hyper-CK-emie zijn onbekend. Waarschijnlijk gaat het in totaal om enkele honderden ‘patiënten’ in Nederland.
Inventariserend onderzoek
In het derdelijns verwijscentrum voor neuromusculaire ziekten van het Universitair Medisch Centrum Utrecht werd een groep van 37 patiënten met hyper-CK-emie diepgaand onderzocht op onderliggende spierziekten en prospectief gevolgd.9 10 Het neurologische onderzoek had niet-afwijkende uitslagen en de familieanamnese was negatief voor neurologische ziekten. Hypokaliëmie en hypothyreoïdie werden uitgesloten, evenals spiertrauma in de periode voor het bloedonderzoek. De patiënten gebruikten geen medicijnen zoals ?-blokkers of cholesterolverlagende middelen. Alle deelnemers aan het onderzoek ondergingen uitgebreid laboratoriumonderzoek, inclusief elektromyografisch onderzoek (EMG) en een spierbiopsie. Door bepaling van een normale activiteit van het enzym zure ?-glucosidase in leukocyten werd de ziekte van Pompe uitgesloten.
Bij zes patiënten werd op grond van een afwijkend spierbiopt een neuromusculaire ziekte gediagnosticeerd.10 De 31 overige patiënten werden geclassificeerd onder ‘idiopathische hyper-CK-emie’. De man-vrouwverhouding was 7:1 en de gemiddelde leeftijd ten tijde van het eerste onderzoek was 36 jaar (uiterste waarden: 18-62). De meest voorkomende klachten waren vermoeidheid en spierpijn in rust of bij inspanning; 30 van de patiënten klaagde over spierkrampen bij inspanning en 10 over spierzwakte. Een controlegroep werd niet onderzocht. Bij twee patiënten was de CK-verhoging bij toeval aan het licht gekomen. Eenderde van de patiënten deed aan regelmatige lichamelijke inspanning. De CK-activiteit was gemiddeld 2,5 keer verhoogd (uitersten: 1,1-17 keer de bovengrens van het referentiegebied). EMG liet normale bevindingen zien bij 70 van de patiënten en toonde bij de overige slechts lichte, aspecifieke afwijkingen. Het spierbiopt was zonder afwijkingen bij een kwart van de patiënten en toonde bij de overige eveneens aspecifieke afwijkingen. Bij 1 van de 8 patiënten was zowel het EMG als het spierbiopt normaal.
Van de 31 patiënten werden er 23 na een gemiddelde duur van 7,2 jaar (uitersten: 4-18) opnieuw onderzocht. 3 andere patiënten hadden geen klachten meer, 1 was verhuisd en 4 zagen om verschillende redenen af van verder onderzoek. De klachten waren in de groep opnieuw onderzochte patiënten niet noemenswaardig veranderd wat betreft aard en intensiteit. Eenderde beschouwde zich verbeterd, eenderde verslechterd en eenderde onveranderd. Omwille van de klachten hadden verschillende patiënten hun leefpatroon veranderd. De onderzoekers hadden de indruk dat enkele patiënten meer beperkingen aangaven dan op grond van de niet-afwijkende neurologische bevindingen kon worden verklaard. Er bleek een negatieve correlatie te zijn tussen het aantal klachten en de hoogte van de CK-activiteit. Bij follow-up werd bij 1 patiënt de diagnose ‘chronische idiopathische axonale polyneuropathie’ gesteld.
Ten tijde van het vervolgonderzoek was de CK-activiteit nog verhoogd bij 14 patiënten (61); 3 hadden bij het eerste onderzoek een zeer sterk verhoogde CK-activiteit, maar ook zij kregen in het verloop van de studie niet meer klachten.
Maligne-hyperthermiesyndroom
Dit onderzoek toont aan dat, wanneer eenmalig uitgebreid onderzoek geen afwijkingen aan het licht heeft gebracht, de bevinding van hyper-CK-emie geen voorbode is van een ernstige neuromusculaire ziekte. Hyper-CK-emie kan een blijvend verschijnsel zijn na een maligne-hyperthermiesyndroom.11 De vraag of bij hyper-CK-emie aan dat syndroom gedacht moet worden, is nog niet beantwoord. Een Amerikaanse studie liet zien dat ongeveer de helft van de patiënten met idiopathische hyper-CK-emie een afwijkende uitslag van de in-vitro-halothaan-cafeïnecontractietest hadden. De betekenis van die bevinding is echter onduidelijk, aangezien weer de helft van die patiënten al eens zonder problemen algehele anesthesie had ondergaan.11 (Bij de halothaan-cafeïne-contractietest wordt een stukje uitgenomen spierweefsel in vitro blootgesteld aan oplopende concentraties halothaan of cafeïne en wordt de spanning gemeten; gevoeligheid voor maligne hyperthermie uit zich door een sterke reactie reeds bij lage concentraties.) Ook in de Utrechtse studie had de helft van de onderzochte patiënten ooit zonder problemen algehele anesthesie gehad. Bepaling van de CK-activiteit kan bij familieleden van een patiënt die een maligne-hyperthermiesyndroom heeft gehad, wel nuttig zijn om personen op te sporen met een verhoogd risico op dat syndroom.11
CK-stijging door lichamelijke inspanning
Door sommigen wordt verondersteld dat verhoogde CK-activiteit kan worden verklaard door regelmatige lichamelijke inspanning bij beroepsuitoefening of vrijetijdsbesteding.9-11 Omdat niet bekend is of fysieke inspanning schadelijk is voor patiënten met idiopathische hyper-CK-emie, verrichtten Reijneveld et al. inspanningsonderzoek bij een groep van 11 patiënten en bij evenveel controlepersonen.12 Anamnestisch waren er geen verschillen wat betreft lichamelijke en sportieve activiteiten, alhoewel patiënten wel aangaven daar problemen mee te hebben, zoals er meer moeite mee hebben dan voorheen om lichamelijke activiteiten vol te houden. Beide groepen verschilden ook niet in de maximale bereikte inspanning en in beide groepen steeg de CK-activiteit na maximale en submaximale dynamische inspanning op de fietsergometer met 13-14 ten opzichte van de uitgangswaarde. Extreme stijgingen werden niet waargenomen. In de groep met idiopathische hyper-CK-emie werden geen aanwijzingen gevonden voor toegenomen kwetsbaarheid van de spiermembraan voor inspanning, waarmee die verklaring voor de verhoogde CK-activiteit in rust minder waarschijnlijk werd.
Meestal weerspiegelt verhoogde CK-activiteit een normale variatie van de enzymactiviteit, waarvan de normale waarde nu eenmaal gedefinieerd is als het gemiddelde plus 2 standaarddeviaties van een controlepopulatie. Eventuele klachten kunnen dan worden opgevat als een coïncidentie.11 12
differentiële diagnostiek bij hyper-ck-emie
Het syndroom van hyper-CK-emie is niet zeldzaam.8 10 11 Door een zorgvuldige anamnese en een neurologisch onderzoek kan men op het spoor komen van een neuromusculaire ziekte. Allereerst moet gebruik van cholesterolverlagende statinen worden uitgesloten. Meestal gaat het bij gebruik van statinen om een lichte CK-stijging zonder klinische verschijnselen en slechts zelden om een symptomatische myopathie of zelfs rabdomyolyse.13 De incidentie van myotoxiciteit en rabdomyolyse bij gebruik van statinen is niet bekend. Weliswaar zijn er wereldwijd enkele tientallen sterfgevallen door rabdomyolyse onder gebruikers van statinen gemeld, maar gelet op het wijdverbreide gebruik van statinen is het absolute risico zeer laag. Routinematige bepaling van de CK-activiteit wordt niet aanbevolen. Wel moeten patiënten goed geïnstrueerd worden wat betreft het optreden van mogelijke spierklachten.13 Vervolgens moet er navraag worden gedaan naar een maligne-hyperthermiesyndroom in de familie. De diagnostische waarde van EMG-onderzoek en spierbiopsie is gering.9 11
Aanvullend onderzoek is geïndiceerd om die zeldzame ziekten aan te tonen, die later in het leven van de patiënt tot complicaties kunnen leiden. Voorbeelden hiervan zijn respiratoire insufficiëntie bij de ziekte van Pompe of hartritmestoornissen bij een dystrofinopathie. De ziekte van Pompe wordt uitgesloten door eenmalig de activiteit van het enzym zure ?-glucosidase in leukocyten te laten bepalen in een gespecialiseerd laboratorium. Onderzoek van de morfologische eigenschappen van rode bloedcellen kan het McLeod-syndroom, acanthocytose, aan het licht brengen. Patiënten met deze zeldzame geslachtsgebonden ziekte krijgen een myopathie, al of niet met cardiomyopathie, na het 40e levensjaar.14 Om een dystrofinopathie vast te stellen, is onderzoek van een spierbiopt geïndiceerd; daaraan moet men denken als de CK-activiteit meer dan 5 maal verhoogd is.
Als er geen aanwijzingen zijn voor een neuromusculaire ziekte, kan de patiënt gerustgesteld worden en zijn er geen specifieke leefregels nodig. De hyper-CK-emie moet wel worden gemeld als er een operatieve ingreep onder algehele anesthesie dient plaats te vinden, met het oog op maligne hyperthermie.11
Literatuur
Creatinekinase (CK). Diagnostisch kompas. Amstelveen:College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 598-9.
Craig R. The structure of the contractile filaments. In:Engel AG, Franzini-Armstrong C, editors. Myology. New York: McGraw-Hill;1994. p. 150-1.
Bär PR, Amelink GJ. Creatine kinase and itsisoenzymes as indices for muscle damage. In: De Deyn PP, Maresceau B, StalonV, Qureshi IA, editors. Compounds in biology and medicine. Londen: Libbey;1992. p. 231-8.
Visser M de, Vermeulen M, Wokke JHJ. Neuromusculaireziekten. Maarssen: Elsevier; 1999. p. 58-9.
Vladutiu GD. Laboratory diagnosis of metabolic myopathies.Muscle Nerve 2002;25:649-63.
Paternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In:Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL,editors. Harrison's principles of internal medicine. New York:McGraw-Hill; 1994. p. 1067.
Ausems MGEM, Berg K ten, Beemer FA, Wokke JHJ. Phenotypicexpression of late-onset glycogen storage disease type II: identification ofasymptomatic adults through family studies and review of reported families.Neuromuscul Disord 2000;10:467-71.
Brewster LM, Visser M de. De betekenis van verhoogdecreatine-kinase-activiteit in het serum van patiënten zonder primaireneuromusculaire ziekte. Ned TijdschrGeneeskd 1988;132:1081-3.
Reijneveld JC, Notermans NC, Linssen WHJP, Wokke JHJ.Benign prognosis in idiopathic hyper-CK-emia. Muscle Nerve2000;23:575-9.
Reijneveld JC, Notermans NC, Linssen WHJP, Bär PR,Wokke JHJ. Hyper-CK-aemia revisited. Neuromuscul Disord2001;11:163-4.
Weglinski MR, Wedel DJ, Engel AG. Malignant hyperthermiatesting in patients with persistently increased serum creatine kinase levels.Anesth Analg 1997;84:1038-41.
Reijneveld JC, Boekhorst BCM te, Zonderland ML, KalmijnS, Notermans NC. Response to exercise of patients with idiopathichyper-CK-emia. Muscle Nerve 2002;26:832-7.
Banga JD. Myotoxiciteit en rhabdomyolysis ten gevolge vanstatinen. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:2371-6.
Stevenson VL, Hardie RJ. Acanthocytosis and neurologicaldisorders. J Neurol 2001;248:87-94.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Tiel, oktober 2003,
Wokke (2003:1998-2000) noemt een aantal oorzaken van verhoogde activiteit van creatinekinase (CK) in het serum. Echter, een belangrijke oorzaak van hyper-CK-emie wordt hierbij niet vermeld en wel de aanwezigheid van macro-CK-complexen. Hiervan kunnen twee vormen voorkomen. De eerste is macro-CK type 1: een complex van één van de CK-iso-enzymen met een immuunglobuline (IgG of IgA). Deze complexen hebben een hoog molecuulgewicht en kunnen dus lang in het lichaam blijven circuleren. De aanwezigheid van dit type macro-CK heeft hoogstwaarschijnlijk geen klinische betekenis. De tweede vorm is macro-CK type 2: een complex bestaande uit oligomeren van mitochondriaal-CK dat in verband gebracht wordt met maligniteiten of leverafwijkingen met weefselnecrose. De aanwezigheid van dit complex in serum is prognostisch zeer ongunstig. Het verdient dus aanbeveling in geval van een onbegrepen hyper-CK-emie contact op te nemen met het laboratorium met de vraag of er eventueel een macro-CK aanwezig is. Het laboratorium heeft mogelijkheden hier nader onderzoek naar te (laten) doen.
(Geen onderwerp)
Zwolle, oktober 2003,
In het ook voor de sportgeneeskunde interessante artikel van collega Wokke (2003:1998-2000) beschrijft hij oorzaken van verhoogde activiteit van creatinekinase (CK) in het serum. Onder het kopje ‘trauma van de spier’ (in de tabel) vermeldt hij onder andere ‘excessieve inspanning’. Eén van de oorzaken die wij ooit vaststelden en die hij niet vermeldt, is het gebruik van onder andere anabolen en krachttraining.
Bij een bodybuilder die wij controleerden, vonden wij waarden ruim boven de 3000 U/l, dat wil zeggen een verhoging van ongeveer 20 keer de norm in ons ziekenhuis. Omdat wij meer bodybuilders hebben gecontroleerd en ook bij deze patiënt vaker de CK-activiteit hadden bepaald, concludeerden wij dat de spieropbouwende medicatie die hij gebruikte (eventueel in combinatie met de training) vrijwel zeker de oorzaak van de hoge waarde moet zijn geweest en niet de training.
Verder viel ons in het artikel op dat er aan de hand van een fietstest1 werd gekeken naar het effect van inspanning op de hoogte van de CK-activiteit. Hoewel zware intervaltraining een verhoging van deze activiteit kan geven tot 1-6 μmol/s/l,2 en 10 μmol/s/l zelfs gezien wordt als een criterium om minder intensief intervaltraining te doen (om overtraining te voorkomen), wordt fietsen met concentrische contracties toch als een veel minder spierschadeprovocerende beweging gezien dan lopen (marathon) met con- en met name eccentrische contracties. CK-waarden van 5 maal het normale niveau zijn in de sportgeneeskundige praktijk geen reden voor nader onderzoek als daarvoor intensieve training met eccentrische contracties is verricht.
Reijneveld JC, Boekhorst BCM te, Zonderland ML, Kalmijn S, Notermans NC. Response to exercise of patients with idiopathic hyper-CK-emia. Muscle Nerve 2002;26:832-7.
Thorstensson A, Sjödin B, Karlsson J. Enzyme activities and muscle strength after ‘sprint training’ in man. Acta Physiol Scand 1975;94:313-8.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 2003,
Naar aanleiding van het commentaar van collega Wokke (2003:1998-2000) wil ik enkele kanttekeningen maken over het verband tussen hyper-CK-emie en het malignehyperthermiesyndroom. Extreme hyper-CK-emie, als uiting van rabdomyolyse, is een belangrijk klinisch kenmerk van maligne hyperthermie (MH).1 Het is echter onjuist dat een verhoogde activiteit van creatinekinase (CK) een blijvend verschijnsel na MH is. Bij ongeveer 45% van de mensen (vaak familieleden van ‘MH-patiënten’) die een positieve uitslag hadden bij een halothaan-cafeïne in-vitrocontractietest (IVCT) bleek de CK-activiteit op voorhand verhoogd. Binnen bepaalde families kan deze correlatie zelfs oplopen tot boven de 90%. Echter, bepaling van de CK-activiteit met het doel om personen op te sporen met een verhoogd risico op ‘vatbaarheid voor MH’ wordt internationaal door MH-experts afgeraden. De test heeft een te lage specificiteit en sensitiviteit om als screeningsinstrument voor MH te kunnen worden gebruikt. De IVCT, zoals die in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen wordt uitgevoerd, blijft de gouden standaard voor diagnostisch onderzoek naar vatbaarheid voor MH.2 3 Vanwege het invasieve karakter van de IVCT wordt deze test op strikte indicatie uitgevoerd.
Tevens wil ik opmerken dat het riskant is om mensen die algehele anesthesie hebben gehad, zonder dat daarbij complicaties zijn opgetreden, als niet vatbaar te beschouwen. Zelfs als bij deze anesthesie gebruik is gemaakt van één of meer van de uitlokkende medicamenten, kan MH namelijk subklinisch verlopen of zich helemaal niet klinisch openbaren.
Tot slot zou ik de bewering in de laatste zin: ‘de hyper-CK-emie moet wel worden gemeld als er een operatieve ingreep onder algehele anesthesie dient plaats te vinden, met het oog op maligne hyperthermie’, willen nuanceren. Als bekend is dat een patiënt een verhoogde CK-activiteit heeft, dient dit zeker aan de anesthesioloog gemeld te worden. Dit moet niet alleen gedaan worden met het oog op MH, maar ook vanwege meer voor de hand liggende redenen die van belang zijn bij het gebruik van met name spierrelaxantia. Indien er zich bij een patiënt met een verhoogde CK-activiteit of bij zijn of haar familieleden in het verleden tijdens anesthesie geen complicaties hebben voorgedaan, bestaat er onvoldoende reden om MH te vermoeden en is diagnostisch onderzoek niet geïndiceerd.
Larach MG, Localio AR, Allen GC, Denborough MA, Ellis FR, Gronert GA, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 1994;80:771-9.
Snoeck MMJ, Gielen MJM, Sengers RCA, Padberg GWAM, Iles DEW, Booij LHDJ. Maligne hyperthermie als complicatie van anesthesie: aanleg is erfelijk. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="616-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:616-9.[/LITREF]
Ørding H, Brancadoro V, Cozzolino S, Ellis FR, Glauber V, Gonano EF, et al. In vitro contracture test for diagnosis of malignant hyperthermia following the protocol of the European MH Group: results of testing patients surviving fulminant MH and unrelated low-risk subjects. The European Malignant Hyperthermia Group. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:955-66.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2003,
In reactie op het interessante commentaar van Wokke (2003:1998-2000) merken wij graag het volgende op. Relatief hoge activiteit van creatinekinase (CK) in het serum komt, zoals bekend, ook voor bij gezonde negroïde mensen van met name West- en Zuid-Afrikaanse afkomst, met waarden die gemiddeld 2 keer zo hoog zijn als bij blanke mensen.1 Hierom dienen er voor negroïde mensen separaat referentiewaarden vastgesteld te worden.
De hoge serum-CK-activiteit bij negroïde mensen hangt waarschijnlijk samen met hoge CK-activiteit in (skeletspier)weefsel, gezien de bevinding dat ook de gemiddelde weefselactiviteit circa 2 maal zo hoog is als bij blanken.2
De hoge weefsel-CK-activiteit en de hieraan gekoppelde grotere ATP-buffercapaciteit brachten wij in verband met het vaker vóórkomen van hypertensie bij negroïde mensen, daar het ontwikkelen van hoge druk in het cardiovasculaire systeem sterk ATP-afhankelijk is.1 Een hoge cellulaire CK-activiteit zou de cardiovasculaire contractiele reserve en het vermogen om hoge bloeddruk te creëren, kunnen vergroten en zo het vaker vóórkomen van hogere bloeddrukken bij negroïde mensen kunnen verklaren.1 De mate van activiteit in het serum bij gezonde personen zou daarmee, bij afwezigheid van weefselschade of andere bekende oorzaak van een verhoogde CK-activiteit, een maat kunnen zijn voor het hypertensierisico.
In een aselecte steekproef (n = 460; 159 mannen en 301 vrouwen; 35-60 jaar) van de bevolking in Amsterdam, bleken bij mensen met een serumactiviteit van CK in rust van 201-300 U/l, de gemiddelde systolische en diastolische bloeddrukken respectievelijk 8 en 4 mmHg hoger te zijn dan bij mensen met een serumactiviteit van CK tot 100 U/l (p = 0,006 voor de systolische en p = 0,011 voor de diastolische bloeddruk).3
Ons huidige onderzoek richt zich op de relatie tussen de serum- en de weefselactiviteit CK en het cardiovasculair functioneren bij gezonde mensen, teneinde verder te exploreren in hoeverre de cellulaire ATP-buffercapaciteit bepalend is voor het ontstaan van hypertensie.
Brewster LM, Clark JF, Montfrans GA van. Is greater tissue activity of creatine kinase the genetic factor increasing hypertension risk in black people of sub-Saharan African descent? J Hypertens 2000; 18:1537-44.
Ama PFM, Simoneau JA, Boulay MR, Serresse O, Thériault G, Bouchard C. Skeletal muscle characteristics in sedentary black and Caucasian males. J Appl Physiol 1986;61:1758-61.
Brewster LM, Mairuhu G, Bindraban N, Stronks K, Clark JF, Montfrans GA van. Serum creatine kinase as a marker of energetic capacity to create high blood pressure [abstract]. Thirteenth European Meeting on Hypertension, Milan, 2003. J Hypertens 2003; 21(Suppl 4):S98.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 2003,
Verhoging van de activiteit van het enzym creatinekinase (CK) kan een uiting zijn van een acute lichamelijke aandoening zoals een myocardinfarct of van een chronische ziekte zoals spierdystrofie of amyotrofische laterale sclerose. Als enzymverhoging bij toeval wordt vastgesteld, ontstaat er nogal eens vermoeden van een onderliggende ernstige ziekte. Wanneer de patiënt daarvan geen klachten heeft en het lichamelijk onderzoek evenmin aanleiding is om aan een ernstige ziekte te denken, is het de vraag welk aanvullend onderzoek zinvol is. Zelfs in een tertiair verwijscentrum voor neuromusculaire ziekten levert dat onderzoek meestal niets op. ‘Patiënten’ die langdurig gevolgd werden, bleven meestal gezond, zoals wij ook in ons artikel aangaven. Over eventueel aanvullend onderzoek moet dus goed nagedacht worden. In een tertiair verwijscentrum is dat onderzoek gericht op eventuele ziekten die in het latere leven tot complicaties kunnen leiden.
Collega De Keijzer wijst terecht op macro-CK als mogelijke verklaring voor CK-verhoging. Dit is eerder in het Tijdschrift beschreven.1 Onder macro-CK worden alle CK-varianten verstaan met een molecuulgewicht > 80.000 Da. Er zijn twee typen macro-CK. Type 1 is een onschuldig complex van een immuunglobuline uit de IgG-klasse en 2 moleculen CK-BB. Type 2 komt voor bij ernstige leverziekten en maligniteiten. Met elektroforese kan onderscheid gemaakt worden tussen de 3 CK-iso-enzymen en macro-CK type 1 en 2. In een Duitse retrospectieve studie had slechts 4% van de patiënten met hyper-CK-emie macro-CK.2 De klinisch chemicus kan op een eenvoudige manier onderscheid maken tussen macro-enzymen en echte enzymstijgingen.3
Collega Van Enst wijst nogmaals op het belang van een goede anamnese gericht op het gebruik van spierbeschadigende middelen bij sporters. Het blijft hierbij de vraag of alleen anabole steroïden voor de CK-stijging verantwoordelijk kunnen worden gesteld. Ook als sportieve activiteiten en de daarmee samengaande lichte spierbeschadiging een verklaring kunnen zijn voor een CK-stijging, blijken sporters zich nogal eens zorgen te maken en hiervoor hun huisarts of een medisch specialist te consulteren. In dat geval is het een goed pragmatisch advies even rustig aan te doen met sporten en dan opnieuw de enzymwaarde te bepalen. Als die dan gedaald is, kan bezorgdheid worden weggenomen. Enzymwaarden gaan bij patiënten en dokters nu eenmaal af en toe een eigen leven leiden.
De reactie van collega Snoeck betreffende de uiterst kleine kans op maligne hyperthermie tijdens algehele anesthesie bij een patiënt met idiopathische hyper-CK-emie is geruststellend. De genoemde verklaringen zijn uiterst zeldzaam (‘witte raven’) en navraag naar een malignehyperthermiesyndroom in de familie moet afdoende worden geacht. Snoeck is met mij van mening dat verder diagnostisch onderzoek naar deze mogelijkheid bij een negatieve familieanamnese niet geïndiceerd is.
De collegae Brewster en Van Montfrans wijzen tenslotte op interraciale verschillen in de normale waarden van CK en op een mogelijk verband tussen verhoogde enzymactiviteit en verhoging van de bloeddruk. Dit is een interessante waarneming die verder onderzocht moet worden.
Reichert LJM, Graaf F van der, Gerlag PGG. Macro-creatine-kinase: niet iedere verhoogde CK-MB-activiteit duidt op een hartinfarct. [LITREF JAARGANG="1989" PAGINA="1278-81"]Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1278-81.[/LITREF]
Kleppe B, Reimers CD, Altmann C, Pongratz DE. Befunde bei 100 Patienten mit ‘ätiologisch ungeklärter’ Erhöhung der Serumkreatinkinaseaktivität. Med Klin 1995;90:623-7.
Kleinveld HA, Voorbij HA, Rijn HJ van. Rapid and easy procedure for the determination of immunoglobulin class and light chain type of anti-lactate dehydrogenase antibodies in macro-lactate dehydrogenase. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:441-2.