Samenvatting
- In de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt de huisarts geadviseerd om bij een patiënt met een verlaagde hemoglobinewaarde aanvullend laboratoriumonderzoek te laten verrichten om de oorzaak van de anemie op te sporen.
- In een aantal nader omschreven gevallen (bij een premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies en bij sommige kinderen met lichte anemie) kan dit onderzoek in eerste instantie achterwege gelaten worden en vindt ijzersuppletie plaats, of er wordt (bij kinderen met een infectieziekte in de voorafgaande maand) een maand afgewacht.
- Bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie dient verder onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit, ook als bij anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor geen aanwijzingen zijn gevonden.
- Bij een patiënt die behoort tot een risicogroep ten aanzien van (dragerschap van) een thalassemie is in geval van een microcytaire anemie en tevens een serumferritinewaarde > 15 μg/l, Hb-elektroforese of chromatografie aangewezen ter opsporing van deze hemoglobinopathie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amersfoort, oktober 2003,
Naar aanleiding van de samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2003:1956-61) stelt collega Gans dat het voorgestelde algoritme onvolledig is en dat het streven de gangbaarste oorzaken van anemie daarin onder te brengen, heeft geleid tot een kluwen van diagnostische tests (2003:1945-7). Omdat anemie primair een laboratoriumbevinding is, kan de laboratoriumspecialist hier mogelijk een belangrijke bijdrage leveren. In ons laboratorium hebben wij daarom enige jaren geleden samen met de huisartsen een protocol ontwikkeld waarmee de oorzaak van een anemie doorgaans snel en efficiënt kan worden vastgesteld.
Net als in de NHG-standaard wordt in ons analyseprotocol de indicatiestelling voor bepaling van de hemoglobine(Hb)-concentratie buiten beschouwing gelaten. Nadat het bestaan van een anemie is bevestigd, worden volgens het protocol de gemiddelde erytrocytengrootte (‘mean corpuscular volume’ (MCV)), de bezinking en de zink-protoporfyrine(ZPP)-waarde bepaald. Afhankelijk van deze uitslagen wordt nader onderzoek ingezet naar ijzerstatus (serumijzer, -ferritine, -transferrine), erytropoëse (reticulocyten) en hemolyse (lactaatdehydrogenase (LDH)), dan wel naar vitamine-B12- en foliumzuurstatus, volgens een algoritme vergelijkbaar met dat van de NHG-standaard. De interpretatie van deze resultaten tezamen leidt tot een diagnosevoorstel van de laboratoriumspecialist aan de behandelend arts.
Aan de bezinking, en in mindere mate aan de ZPP-waarde, wordt binnen ons analyseprotocol een grote waarde toegekend. Omdat ferritine een acutefase-eiwit is, een eiwit waarvan de concentratie in serum toeneemt bij ontstekingsprocessen, is een inschatting van de mate van ontsteking door middel van bijvoorbeeld de bezinking cruciaal bij het bepalen of een anemie is gebaseerd op ijzergebrek of op chronische ziekte. De gelijktijdige bepaling van de serumijzer- en -transferrineconcentraties kan hierbij eveneens een toegevoegde waarde opleveren. Voor snelle diagnostiek van ijzergebreksanemie kan de ZPP-bepaling uitkomst bieden. Onder normale omstandigheden wordt bij de Hb-synthese ijzer ingebouwd in de protoporfyrinemoleculen. Wanneer dit ijzer niet voorradig is, zoals bij ijzergebreksanemie, wordt in plaats van ijzer zink ingebouwd en stijgt de concentratie van ZPP. Net als ferritine is ZPP echter een acutefase-eiwit, waardoor alleen hoge waarden informatief zijn inzake een ijzergebrek, met name wanneer de bezinking laag is.
Recent hebben wij ons anemieprotocol geëvalueerd. In een periode van 10 maanden werd ons analyseprotocol bij 2532 patiënten aangevraagd; 2101 maal (83%) gebeurde dit door huisartsen in de regio. Bij 1213 patiënten (48%) was geen anemie aantoonbaar en werd geen verder onderzoek ingezet. Bij 354 patiënten (14%) werd een lichte anemie vastgesteld (Hb-waarde < 0,5 mmol/l afwijkend van de ondergrens van de referentiewaarden) zonder duidelijke afwijking in MCV, bezinking of ZPP-waarde. Bij deze patiënten werd geen verder onderzoek gedaan; zij kregen het diagnosevoorstel ‘marginaal laag Hb, geen duidelijke afwijkingen’. Bij 965 patiënten (38%) werd een anemie vastgesteld. De meest voorkomende oorzaken van anemie waren ijzergebrek (32%) en chronische ziekte (21%). Anemie passend bij vitamine-B12- en/of foliumzuurgebrek kwam bij slechts 2% van de patiënten voor. Andere oorzaken van anemie waren thalassemie, hemolyse, nierinsufficiëntie en hypothyreoïdie (in totaal 3%), alsmede een vermoede beenmergaandoening en combinaties van verschillende oorzaken (22%). Bij 20% van de patiënten kon de oorzaak van de anemie in het laboratorium niet eenduidig worden vastgesteld. Hierbij spelen mogelijk factoren een rol die buiten beschouwing van het laboratorium blijven, zoals zwangerschap, acuut bloedverlies, alcohol- en medicijngebruik.
Het laboratorium kan de achterliggende oorzaak van een anemie efficiënt vaststellen door het hanteren van een analyseprotocol. De NHG-standaard ‘Anemie’ vormt daarbij een goede leidraad wanneer de bepaling van de mate van ontsteking, bijvoorbeeld door middel van de bezinking, hieraan wordt toegevoegd. Een dergelijk analyseprotocol voorkomt onnodige diagnostiek bij patiënten zonder anemie, alsmede ondoelmatige diagnostiek bij patiënten met een duidelijke microcytaire of macrocytaire anemie, met name wanneer dit protocol wordt begeleid vanuit het laboratorium. Aangezien het laboratorium op basis van uitslagen zelf aanvullend laboratoriumonderzoek doet, wordt de doorlooptijd van de aanvraag bekort en wordt de patiënt minder belast door vermindering van het aantal bloedafnamen. Een anemie-analyseprotocol dat begeleid wordt vanuit het laboratorium is daarmee kosteneffectief en draagt bij aan de diagnostische en therapeutische besluitvorming in de huisartsenpraktijk.