Samenvatting
- Klachten van vrouwen die passen bij een androgeentekort betreffen vooral verminderd libido en afgenomen welbevinden.
- In de praktijk zijn deze klachten moeilijk te correleren met de serumandrogeenconcentratie, omdat ze zich vaak voordoen in een levensfase waarin zich eveneens grote psychosociale veranderingen voordoen, omdat een relatief tekort aan androgenen vaak samengaat met een oestrogeentekort dat soortgelijke klachten kan geven, omdat de bepaling van androgeenspiegels bij de vrouw onnauwkeurig is aangezien de assay voor mannen is ontwikkeld, en omdat androgenenconcentraties in perifeer bloed slechts beperkt overeenkomen met de androgene invloed op receptorniveau.
- Bij aanwijzingen voor het bestaan van een (relatief) androgeentekort op basis van het klachtenpatroon en een lage serumandrogeenconcentratie, dient eerst een probleem op het psychosociale vlak te worden uitgesloten. Vervolgens kan indien nodig oestrogeensubstitutie plaatsvinden. Indien de klachten ook hierna niet verminderden, kan androgeensubstitutie overwogen worden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2003,
In het artikel van Van Santbrink et al. (2003:1899-904) wordt een overzicht gegeven van de beschikbare toedieningsvormen van testosteron voor substitutie. Er wordt gesuggereerd dat al deze toedieningsvormen ook daadwerkelijk in Nederland verkrijgbaar zijn. Helaas is de werkelijkheid anders. Testosteron(enantaat) is al jaren niet meer in Nederland beschikbaar. Ook testosteronpleisters zijn weliswaar geregistreerd, maar ze zijn in ons land slecht leverbaar en worden door de verzekeraars niet altijd vergoed. Testosterongel is wel in de ons omringende landen leverbaar, maar niet in Nederland. De niet-aromatiseerbare androgenen mesterolon en nandrolon zijn geen goede producten voor de behandeling van mannelijk hypogonadisme omdat perifeer uit testosteron gevormde oestrogenen in belangrijke mate bijdragen aan het effect van substitutietherapie op het bot. Aan de wel beschikbare intramusculaire combinatie van testosteronesters kleeft het door de auteurs genoemde nadeel van wisselende plasmaspiegels. Het orale testosteron(undecanoaat) had aanvankelijk dit bezwaar ook, maar door farmaceutische herformulering zijn de resulterende testosteronspiegels aanmerkelijk stabieler. Voor mannen is de keus bij testosteron-substitutietherapie in Nederland dus uitermate beperkt en dat geldt eens te meer voor vrouwen bij wie overdosering tot viriliserende effecten leidt op stem, huid en clitoris.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 2003,
De in tabel 2 bij ons artikel genoemde toedieningsvormen en preparaten zijn voor Nederland geregistreerde preparaten (zie de website van het College ter beoordeling van geneesmiddelen, Geneesmiddeleninformatiebank, www.cbg-meb.nl). Deze zijn niet bij iedere apotheek direct verkrijgbaar, maar kunnen via de eigen apotheek bij de internationale apotheek te Venlo worden besteld.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 2003,
In hun overzichtsartikel concluderen Van Santbrink et al. dat androgeensubstitutie bij vrouwen dient te geschieden indien er uitgesproken klachten zijn met evident verlaagde testosteronconcentraties (2003:1899-904). Zij beschrijven echter nadrukkelijk dat de ‘relevante’ klinische symptomen, te weten moeheid, lusteloosheid, verminderd libido en algemeen welbevinden, vaak van algemene aard zijn en dat een relatie met testosteronspiegels ontbreekt. Hun conclusie lijkt te impliceren dat er bij vrouwen met ‘uitgesproken klachten’ (welke?) een testosteronbepaling zou moeten worden gedaan. Bovendien onderbouwen auteurs elders in het artikel goed dat het betrouwbaar bepalen van androgeenactiviteit in het perifere serum niet mogelijk is. Een en ander lijkt lastig te combineren.
De effectiviteit van testosteronsubstitutie, die de auteurs beperken tot een kleine groep patiënten, lijken zij te baseren op slechts één prospectief gerandomiseerde studie, waarvan zij – letterlijk – een statistisch significant effect van testosteron benoemen.1 De klinische relevantie van de in die studie beschreven resultaten wordt niet vermeld. Bij nadere bestudering blijkt een klinisch relevant effect te ontbreken. Het bijzondere inclusiecriterium in die studie (een positief antwoord op de vraag ‘Wilt u dat uw seksleven actiever wordt en bevredigender?’) kan bovendien een reden zijn voor het gevonden (grote) placebo-effect, waarvan Van Santbrink et al. geen gewag maken.1
Het artikel van Van Santbrink et al. illustreert volgens mij de ontwikkelingen die Moynihan recent zo fraai en kritisch tegen het licht hield.2 ‘Androgeendeficiëntie’ en vooral de eventuele mogelijkheid van androgeensubstitutie bij vrouwen lijkt – overigens evenals bij mannen – vooralsnog een fata morgana voor een groep patiënten met algemene klachten. Voordat deze groep een behandeling in het vooruitzicht wordt gesteld, is een goede onderbouwing daarvan essentieel, met allereerst een duidelijke beschrijving van het klinische beeld en de diagnostiek en daarnaast degelijk uitgevoerde interventieonderzoeken met relevante uitkomstmaten. Bij het ontbreken daarvan lijkt mij meer terughoudendheid geboden bij de toepassing van testosteronsubstitutie.
Uit het overzicht van Van Santbrink et al. kan ik slechts concluderen dat er op dit moment geen enkele plaats is voor het gebruik van testosteronsubstitutie bij vrouwen met algemene, vage klachten.
Shifren JL, Braunstein GDB, Simon JA, Casson PR, Buster JE, Redmond GP, et al. Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 2000;343:682-8.
Moynihan R. The making of a disease: female sexual dysfunction. BMJ 2003;326:45-7.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 2003,
Collega Blanker van het Wetenschappelijk Huisartseninstituut in Rotterdam suggereert dat wij in ons artikel concluderen dat androgeensubstitutie in welke omstandigheid dan ook dient te geschieden. Deze suggestie is onjuist.
Het artikel geeft een overzicht van de beschikbare kennis betreffende dit onderwerp en benadrukt de problemen die er zijn bij het stellen van de diagnose ‘androgeentekort’. Tevens wordt met grote terughoudendheid aangeraden pas androgeensubstitutie te overwegen bij patiënten met een duidelijk geobjectiveerd androgeentekort en daarbij passende uitgesproken klachten, nadat psychosociale problemen zijn geïnventariseerd (en zo nodig behandeld) en een eventueel oestrogeentekort gesubstitueerd is.
Een verband tussen libido/welbevinden en androgenen valt niet te ontkennen, hoewel het objectiveren van androgeentekort een lastige opgave is. Het lijkt verstandig te benadrukken dat het ontbreken van bewijs voor een verband in dit geval niet verward moet worden met bewijs dat een verband ontbreekt.