Meldingen over transfusie-incidenten: ervaringen in het eerste jaar van hemovigilantie in de regio van de voormalige Bloedbank ZWN Rotterdam

Itemise blood transfusion incidents in the South-West Netherlands region (about 3.5 million inhabitants), where a regional reporting system for transfusion incidents was introduced in January 2001.

Design

Prospective, descriptive.

Method

In the period 1 January 2001-31 December 2001, 22 hospitals voluntarily reported transfusion incidents in patients to the blood bank. All incidents were anonymously recorded in a standardised report and registered in 14 categories.

Results

A total of 119 transfusion incidents were reported and categorised as: incorrect blood component transfused (n = 8), mild fever 1-2°C (n = 14), non-haemolytic fever > 2°C (n = 36), acute haemolytic transfusion reactions (n = 3), delayed haemolytic transfusion reactions (n = 18), allergic reactions (n = 11), bacterial contamination (n = 3), transfusion-related acute lung injury (n = 1), near accidents (n = 6) and product recalls (n = 19). There were no reports in the categories anaphylactic shock, post-transfusion purpura, transfusion-acquired viral infection, and transfusion-related graft versus host disease. In the same year of haemovigilance, the blood bank issued a total of 158,000 blood products. A complication rate of 1:700 blood products was calculated. It is estimated that 53 of all incidents were reported.

Conclusion

Despite all of the safety measures taken, severe adverse events still occurred. A well-run system for haemovigilance can contribute to the knowledge of transfusion incidents. The safety and quality of blood transfusions can be improved if this knowledge is incorporated into ongoing education about blood transfusions and in the prevention and treatment of transfusion reactions.

Samenvatting

Doel

Inventariseren van bloedtransfusie-incidenten in de regio Zuidwest-Nederland (circa 3,5 miljoen inwoners), waar per 1 januari 2001 een regionaal meldingssysteem voor transfusiereacties was ingevoerd.

Opzet

Prospectief, beschrijvend.

Methode

In de periode 1 januari-31 december 2001 rapporteerden de 22 ziekenhuizen op vrijwillige basis bijwerkingen en complicaties van transfusies aan de bloedbank. Alle meldingen werden geanonimiseerd en ingedeeld in 14 verschillende categorieën.

Resultaten

Er werden 119 incidenten gemeld. Deze werden ingedeeld in de volgende categorieën: transfusie van een verkeerde bloedcomponent (n = 8), temperatuurstijging van 1-2°C (n = 14), niet-hemolytische koorts > 2°C (n = 36), acute hemolytische transfusiereactie (n = 3), vertraagde hemolytische transfusiereactie (n = 18), allergische reactie (n = 11), bacteriële besmetting (n = 3), transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (n = 1), bijna-ongeluk (n = 6), productincidenten (n = 19). Er waren geen meldingen in de categorieën: anafylactische reactie, posttransfusiepurpura, door transfusie verworven virale infectie, en transfusiegerelateerde ‘graft-versus-host’-ziekte. In hetzelfde jaar van hemovigilantie waren ongeveer 158.000 bloedproducten door de bloedbank uitgegeven. Er werd een complicatiefrequentie van 1:700 bloedproducten berekend. Naar schatting 53 van alle incidenten was gemeld.

Conclusie

Ondanks alle veiligheidsmaatregelen komen ernstige bijwerkingen en complicaties nog steeds voor. Een goed functionerend systeem van hemovigilantie kan bijdragen aan de kennis omtrent transfusie-incidenten. Door toepassing van deze kennis in de scholing over bloedtransfusie en in de preventie en therapie van transfusiereacties kunnen de veiligheid en de kwaliteit van bloedtransfusie worden verbeterd.

Artikelinformatie

Aanvaard op

18 november 2002

5 augustus 2003

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1508-12

Vakgebied

Interne vakken

Publieke gezondheidszorg

Auteursinformatie

Sanquin Bloedbank regio Zuidwest, locatie Rotterdam, Wytemaweg 10, 3015 CN Rotterdam.

Dr.E.A.M.Beckers, internist-bloedtransfusiespecialist; prof.dr.D.J.van Rhenen, internist-hematoloog.

Albert Schweitzer Ziekenhuis, Klinisch Chemisch Laboratorium, Dordrecht.

Dr.R.B.Dinkelaar, arts klinische chemie.

Erasmus Medisch Centrum, afd. Hematologie, Rotterdam.

Dr.P.A.W.te Boekhorst, internist-hematoloog.

Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Klinisch Chemisch Laboratorium, Spijkenisse.

Drs.H.E.van Ingen, klinisch chemicus.

Contact dr.E.A.M.Beckers

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

(Geen onderwerp)

Gemert, augustus 2003,

Het identificeren van oorzaken van medische vergissingen verdient blijvend aandacht. Daarom las ik met belangstelling over de recente ontwikkelingen rondom de hemovigilantiesystemen (2003:1508-12), die hieraan mede hun belang ontlenen. Mij trof vooral de consistente bevinding van het relatief grote aantal menselijke fouten (2003:1490-2) en het verder zwijgen over mogelijke oorzaken daarvoor. Ik verwacht dat verder onderzoek hiernaar aan het licht zal brengen dat geheugenoverschatting dikwijls oorzaak is.

Vanaf 1960 leerden en hanteerden wij op het klinisch-chemisch laboratorium de algemene werkinstructie: ‘Nooit iets vanuit het geheugen opschrijven, gebruiken of aan anderen doorgeven. Altijd alles direct noteren en uitsluitend doorgeven vanaf goed leesbare documenten’. Het was zelfs regel een medewerker die in strijd hiermee een laboratoriumuitslag doorgaf, direct te wijzen op dit foute gedrag, ook al had deze de betreffende waarde kort tevoren zelf gemeten. Vanaf 1970 is de aandacht voor deze belangrijke werkinstructie echter verslapt. Immers, door de automatisering kwamen steeds meer gegevens online beschikbaar, zonder tussenkomst van laboratoriummedewerkers. Nog later werd het zelfs een lachertje wanneer aandacht werd gevraagd voor de naleving van het beginsel om in de werksituatie en ten aanzien van patiëntengegevens nooit en te nimmer te vertrouwen op het geheugen. Deze lacherige situatie ontstond nadat de uitbetaling van salarissen aan de banken werd overgelaten. De meeste medewerkers konden daarna niet meer bij hun eigen geld zonder te vertrouwen op hun geheugen: de pincode. Dit leidde logischerwijs tot een zekere overschatting van dat geheugen. Men mag verwachten dat deze geheugenoverschatting in toenemende mate de oorzaak zal zijn van medische vergissingen. Mocht dit bij verder onderzoek inderdaad blijken, dan zal de oude algemene werkinstructie in ere moeten worden hersteld en in de gehele gezondheidszorg moeten worden nageleefd.

L.G.J. Deimann