Snel destructieve heupziekte met een ontstoken bursa iliopectinea als gevolg

Leeuwarden, augustus 2003,

Bij het interessante artikel van collega Luning et al. (2003:1282-6) willen wij graag enkele opmerkingen maken.

In het beschreven diagnostische proces bij patiënte lijken enkele stappen overgeslagen te zijn. Bij het stellen van de diagnosen, namelijk ‘snel destructieve heupziekte’, ook wel ‘analgesic hip’ genoemd, en ‘bursitis ileopectinea’, zijn twee stappen onmisbaar: in de eerste plaats echografie van het heupgewricht en in de tweede plaats polarisatiemicroscopisch onderzoek van het verkregen synoviale vocht. Met echografie had men met een grote mate van waarschijnlijkheid de diagnose ‘bursitis ileopectinea’ kunnen vaststellen, en dit onderzoek had ook de mogelijkheid geboden om onder directe visualisatie hetzij het heupgewricht, hetzij de bursa afzonderlijk, hetzij beide structuren aan te prikken teneinde (synoviaal) vocht te aspireren voor verder onderzoek.1-3

Onderzoek van het gewrichtsvocht is belangrijk om enige uitspraken te kunnen doen over de mogelijke pathogenese. De auteurs concluderen dat een vasculaire genese het waarschijnlijkst is. Echter, bij een vasculaire genese is osteolyse van het acetabulum uiterst ongebruikelijk. Het ziektebeeld van de beschreven patiënte vertoont daarentegen meer gelijkenis met de zogenaamde ‘Milwaukee’-schouder, waarbij de schouderkop in vrij korte tijd praktisch volledig oplost onder het beeld van een heftige lokale – geen systemische – ontsteking. Bij de Milwaukee-schouder worden in een aantal gevallen hydroxyapatietkristallen als mogelijk oorzakelijke factor aangewezen.4 De kristallen zelf zijn echter vaak moeilijk te visualiseren en vereisen speciale kleuringen (alizarine-rood S) of technieken. De vraag van ons aan de auteurs is dan ook of zij deze technieken om kristallen aan te tonen hebben overwogen of dat zij anderszins histologisch onderzoek van femurkop en acetabulumrand hebben laten uitvoeren om hun vermoedens van een vasculaire necrose te onderbouwen.

Tot slot zouden wij graag nog een opmerking willen maken over het ontstaan van de flexiecontractuur van patiënt. Wij zouden willen aanvullen dat de adductie en de flexie van de aangedane heup niet alleen zijn ontstaan als gevolg van de bursitis, maar wellicht ook vanuit prikkeling van psoasspier door de (inflammatoire?) ruimte-innemende afwijking. Een onderscheid is wellicht te maken door de psoastest uit te voeren, waarbij de patiënt in liggende houding gevraagd wordt om op de niet-aangedane zijde te draaien en waarbij vervolgens het uitgestrekte been van de aangedane zijde volledig zijwaarts wordt geheven. Wanneer op deze manier pijn wordt aangegeven, duidt dit op psoasprikkeling.5

Haag, oktober 2003,

De term ‘analgesic hip’ of ‘indomethacin hip’ is inderdaad in de jaren zeventig van de vorige eeuw gebruikt voor een radiologisch identiek beeld. Hierbij werd verondersteld dat het beeld verklaard kon worden door de toxiciteit van NSAID's (inhibitie van de productie van glycosaminoglycanen)1 of door de repeterende mechanische belasting van een, door de NSAID's pijnloos geworden, heup (‘Charcot-like’).2 Deze entiteit kan inderdaad worden toegevoegd aan de radiologische differentiaaldiagnose.

Wij hebben op het aspiraat van de bursa iliopectineale, verkregen bij echogeleide punctie, alleen bacteriologisch onderzoek laten doen en geen biochemische/reumatologische analyse. Histologisch onderzoek van het caput femoris of het acetabulum heeft niet plaatsgevonden. Histologisch onderzoek van het synovium liet reactieve en degeneratieve veranderingen zien op botfragmenten, maar geen verschijnselen van een heftige lokale ontsteking. De aanvullingen van Bruyn en Jansen worden in dank aangenomen en hun suggesties nemen wij ter harte.