Zie ook het artikel op bl. 1273.
Een chirurg weet dat de kwaliteit van zijn of haar handelen wordt afgemeten aan het succes van de behandeling, vaak een operatie. Voorbeelden van het meten van de uitkomst van zorg, de uitkomstmaten, zijn langetermijnoverleving na curatieve chirurgie voor kwaadaardige aandoeningen, recidiefpercentage na liesbreukchirurgie, incidentie van amputaties en lengte van de loopafstand na perifere vaatchirurgie, functie van een gewricht na een osteosynthese of kwaliteit van leven na palliatieve chirurgie, en vele andere. Voor het meten van dergelijke uitkomsten is langdurig en meestal prospectief opgezet onderzoek nodig, dat voor vele chirurgische behandelingen in het algemeen uitgevoerd is en in publicaties ter beschikking staat. Gegevens over de uitkomst van het eigen chirurgisch handelen ontbreken meestal en desgevraagd worden patiënten en collega's verwezen naar onderzoeksresultaten van anderen uit de medische literatuur. Deze resultaten kunnen echter nogal van de eigen prestaties verschillen.
Naast deze uitkomst van…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Leiden, juli 2003,
Wij danken collegae Gouma en Obertop (2003:1252-5) voor hun positief kritische commentaar op onze tussentijdse rapportage over de Landelijke Heelkundige ComplicatieRegistratie (LHCR). Hun artikel nodigt uit tot een reactie, en het kort aangeven van het toekomstperspectief.
Allereerst het argument dat in 92,5% van de ziekenhuizen chirurgen complicaties registreren. Uit onze enquête bleek dat 37% van alle (134) maatschappen complicaties alleen op papier registreerde, 27% hier de LHCR voor gebruikte (eventueel in combinatie met een formulier), 4,5% rechtstreeks in ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) of elektronisch patiëntendossier (EPD) registreerde, 22% een eigen systeem gebruikte en 2% op andere wijze registreerde (totaal: 92,5%). Voor dat percentage verdient de beroepsgroep zonder meer een compliment. Echter, men dient zich wel te realiseren dat ‘registratiesysteem’ in dit verband varieert van sophisticated geautomatiseerde kwaliteitsverbetersystemen aan de ene kant, tot een paar velletjes onder in een bureaula als simpelste andere uiterste. Ook zijn er grote verschillen in wat men verstaat onder een complicatie, wat men registreert en bij wie, hoe men die complicaties analyseert en welke terugkoppeling er naar de kliniek plaatsvindt. De LHCR had en heeft nu juist als doel om daar verbetering in te brengen.
Dan de registratiebetrouwbaarheid. Die is van veel (logistieke) factoren afhankelijk, waaronder lokale administratieve en automatiseringsondersteuning, en motivatie, alertheid en bereidheid van chirurgen en assistent-geneeskundigen. Dat zaken worden gemist, is bijna onvermijdelijk, ook in de beschreven dagelijkse mondelinge rapportage. Dat zou te ondervangen zijn met aparte registratiedeskundigen, maar dat heeft naast de hoge kosten weer als ongewenst effect dat de beoogde kritische reflectie van dokters op hun eigen handelen daardoor zal afnemen.
En als laatste het nuttig gebruik. De LHCR is inderdaad niet alleen een informatiebron, maar ook een verbeterinitiatief, maar om dat waar te maken moet er meer gebeuren dan registratie alleen. Welke oplossingen staan ons, op grond van onze ervaringen, voor ogen voor de genoemde problemen?
- Omdat de LHCR-ZIS-koppeling hét knelpunt is, verdient dat implementatieaspect topprioriteit. Ondersteuning ter plaatse, zodanig dat lokale communicatiestoornissen tussen chirurg en automatiseringsdeskundige worden doorbroken, heeft tot nu toe op alle bezochte locaties de problemen opgelost en geleid tot een geslaagde koppeling. Een andere oplossing is het inbouwen van LHCR-registratie en -rapportage in het lokale ZIS, waarbij men zich overigens wel dient te realiseren dat dat voor ongeveer 30 verschillende systemen opnieuw zal moeten gebeuren.
- Voor het verbeteren van de betrouwbaarheid zijn meerdere zaken van belang. Betrouwbaarheid vereist motivatie van registreerders en bepalend daarvoor is een zinvolle terugkoppeling. Daarom is veel energie gestoken in lokale rapportagemodules. Een andere belangrijke terugkoppeling van registratie is een periodieke complicatiebespreking, met aandacht voor wat men kan leren van het gebeurde, om zo op simpele wijze een kwaliteitsverbetercyclus tot stand te brengen. Landelijk heeft de geplande spiegelinformatie een vergelijkbaar verbeteringsdoel. De registratiebereidheid, en daarmee -betrouwbaarheid, zijn te verbeteren door beloning in financiële zin. Nu de financiering van de zorg aan een herziening toe is, pleiten wij bij dezen er krachtig voor dat niet alleen verrichtingen, maar ook kwaliteitsinspanningen worden beloond, bijvoorbeeld via een ‘diagnose-behandelcombinatie(DBC)-plus’-tarifering. En wel meer naarmate het aantoonbare kwaliteitscommittent groter is. Daarmee kunnen dokters worden gemotiveerd of kan menskracht worden ingehuurd waar dat nodig is. Verder beseffen wij dat in minder optimale registratieomstandigheden het volledige LHCR-systeem een (te) zware belasting kan betekenen. Daarom is het plan de registratie flexibeler te maken door middel van een modulaire opbouw, zodanig dat eventueel kan worden gekozen voor een selectie van de belangrijkste patiënten, verrichtingen of uitkomsten. Beter een beperktere betrouwbare registratie, dan een onbetrouwbaar allesomvattend systeem.
- Tenslotte het gebruik. Gegevens uit de landelijke database zullen in geanonimiseerde vorm algemeen beschikbaar komen, zo mogelijk gecontroleerd voor onderrapportage. Belangrijker dan informatie alleen is echter de verbetercyclus, die het logisch gevolg is van spiegelinformatie. Daartoe zal de vermijdbaarheid van belangrijke complicaties moeten worden geïnterpreteerd en geanalyseerd, en zullen interventies zoals doorbraakprojecten de kwaliteit op een hoger plan moeten brengen. In dit alles is het LHCR-project voor de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde een eerste stap, en zijn belangrijke vervolgstappen in voorbereiding voor 2004 en later, met als thema ‘van complicatieregistratie naar kwaliteitsverbetering’. Daarvoor dient financiering te worden gerealiseerd, omdat anders de LHCR als landelijk initiatief per 1 januari 2004 eindigt. Maar daarnaast is een succesvol vervolg ook afhankelijk van kritische inhoudelijke inbreng van velen, niet alleen van (potentiële) deelnemende collegae als Gouma en Obertop, maar ook van andere partijen zoals de Orde van Medisch Specialisten, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en patiëntenbelangenorganisaties.
(Geen onderwerp)
Utrecht, juli 2003,
De artikelen van Marang-van de Mheen en Kievit (2003:1273-7) en van Gouma en Obertop (2003:1252-5) over de complicatieregistratie van de heelkunde laten zien dat langzaam maar zeker alle inzet die de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft gepleegd als pionier op het terrein van de complicatieregistratie volgens de landelijke standaarden van de Orde van Medisch Specialisten haar vruchten begint af te werpen. Voortschrijdende inzichten van de verschillende chirurgen zal beslist leiden tot verdergaande verbeteringen voor de gebruikers van de geautomatiseerde complicatieregistratie en ook tot verbeteringen in de heelkundige zorg.
In aanvulling op de artikelen van de chirurgen volgt hier een korte schets van de stand van zaken van alle wetenschappelijke verenigingen wat betreft de ontwikkeling van een complicatieregistratie volgens de landelijke standaarden van de Orde van Medisch Specialisten. Inmiddels zijn 17 wetenschappelijke verenigingen gestart met de ontwikkeling van een dergelijke complicatieregistratie. Van die wetenschappelijke verenigingen hebben er 5 de eerste fase van ontwikkeling voltooid. Dat betekent het realiseren van een complicatielijst en de conversie daarvan naar de overkoepelende classificafie. Dat zijn naast de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor KNO-Heelkunde, de Nederlandsche Internisten Vereeniging en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
In de tabel vatten wij de verwachtingen samen voor de ontwikkelingen van de wetenschappelijke verenigingen in de nabije toekomst. Hierbij wordt uitgegaan van een continuering van de financiering van het Project Complicatieregistraties van de Orde van Medisch Specialisten door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 2003,
De door collegae Kievit et al. en Muller en Stadlander ingezonden brieven bevestigen nogmaals dat er vele activiteiten zijn binnen het thema complicatieregistratie en kwaliteitsverbetering. Allen tonen zich terecht bezorgd over de continuering van financiering van het project ComplicatieRegistratie.
Deze financiering lijkt noodzakelijk om de volgende stappen, zoals reeds in de brief van Kievit et al. beschreven, te kunnen uitvoeren. Om de door hen zo gewenste inbreng en participatie van andere groepen te stimuleren zou subsidie van projecten via een open financiering aan actieve klinische groepen die reeds onderzoek op dit gebied verrichten, zonder meer de voorkeur hebben en garantie bieden voor een succesvolle implementatie en de hieraan te koppelen kwaliteitsbewaking.