Voeding en gezondheid - hypertensie

Nieuwegein, juni 2003,

Naar aanleiding van het artikel van Geleijnse en Grobbee (2003:996-1000) vraag ik mij af binnen welke context zij hun aanbevelingen doen. Is dit een advies aan de overheid of aan de individuele patiënt? Het lijkt mij voor de patiënt met alleen maar lichte hypertensie nogal ver gaan om allerlei ingrijpende dieetmaatregelen te moeten ondergaan (zoals onder andere zoutarm(e) brood en kaas, 5 porties groente en 4 porties fruit per dag). Ik denk niet dat de therapietrouw, zonder de streng gecontroleerde omstandigheden aanwezig in de aangehaalde onderzoeken, erg hoog zal zijn.

Uit onderzoek uitgevoerd in een Nederlandse huisartsenpraktijk bleek dat met intensieve begeleiding door een diëtist een zoutbeperking van 9 naar 7,5 g behaald werd met een (teleurstellende) bloeddrukdaling van 3/2 mmHg als resultaat.1 Het onderzoek was weliswaar kleinschalig, de resultaten kwamen echter overeen met die gerapporteerd in een meta-analyse.2 In een ander onderzoek, uitgevoerd in dezelfde praktijk, werden de effecten van alleen gewichtsreductie vergeleken met een lage dosis diureticum.3 Het bleek dat 3 kg gewichtsvermindering in staat was de bloeddruk met 8/4 mmHg te doen dalen (de helft van het effect van het diureticum). Naar mijn inzicht is de individuele patiënt het meest gebaat bij voedingsmaatregelen die een (ook geringe) gewichtsreductie op het oog hebben. De aandacht zal dan ook daarop het eerst moeten worden gericht. Als zoutbeperking al tot het pakket van bloeddrukverlagende maatregelen moet behoren, lijkt het beter dit alleen op collectief niveau toe te passen. En dan inderdaad op de manier zoals door de auteurs wordt aanbevolen, door keukenzout in industrieel bereide producten, zoals brood, kaas, soepen en sauzen, te vervangen door mineraal zout.

Wageningen, juni 2003,

Wij hebben getracht de lezer een overzicht te geven van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van voeding en hypertensie. De resultaten van epidemiologisch onderzoek hebben wij weergegeven zonder deze op voorhand te interpreteren, zodat de lezer zich een juist beeld kan vormen van de sterkte van het verband tussen bepaalde voedingscomponenten en de bloeddruk. Vandaaruit hebben wij enkele lijnen getrokken naar de dagelijkse praktijk.

We zijn het met collega Koopman eens dat ingrijpende dieetmaatregelen moeilijk te realiseren zijn in de medische praktijk, laat staan in de algehele Nederlandse bevolking. Het ‘Dietary approaches to stop hypertension’(DASH)-dieet is rijk aan groente en fruit (respectievelijk 4 en 5 porties à 80 g). Dit is inderdaad veel, maar niet onhaalbaar, omdat groente- en vruchtensappen hierbij inbegrepen zijn. Vertaald in een voedingsadvies zou dit voor fruit bijvoorbeeld neerkomen op twee ananasschijven, een eetlepel rozijnen en een glas sinaasappelsap. Een zoutbeperking van 3 g is echter moeilijker te realiseren. De Nederlander krijgt het meeste zout binnen via industrieel bereide voedingsmiddelen, waaronder brood en kaas. Levensmiddelenfabrikanten spelen daarom een cruciale rol bij het terugdringen van de natriuminname. Gebruik van een (kaliumbevattend) dieetzout is een haalbaar alternatief, maar kosten zijn de belangrijke beperkende factor.

De relatie tussen voeding en bloeddruk is vanuit tweeërlei opzicht van belang. Ten eerste kunnen voedingsmaatregelen een bijdrage leveren bij de behandeling van hypertensie of zelfs behandeling voorkomen bij milde hypertensie. Ten tweede is een gezonde voeding op populatieniveau van belang om het optreden van hypertensie tegen te gaan. Een bloeddrukdaling van 3/2 mmHg bij het terugdringen van het zoutgebruik van 9 naar 7,5 g, zoals Koopman rapporteert op basis van eigen onderzoek, is in de laatste context wel degelijk relevant. Verder merken wij op dat de grote farmacologische trials gemiddelde effecten op de diastolische bloeddruk laten zien van slechts 4 tot 5 mmHg. Dat overgewicht de bloeddruk verhoogt, is onomstreden en om die reden niet nader besproken in ons artikel. Wij onderschrijven de mening dat gewichtsbeheersing een centrale plaats moet innemen bij de behandeling van hypertensie. Echter, gezonde voeding kan een additioneel gunstig effect hebben op de bloeddruk en op het algehele cardiovasculaire risicoprofiel. Een groot aanbod van verschillende niet-farmacologische maatregelen biedt meer mogelijkheden om de interventie te laten aansluiten bij de wensen van de individuele patiënt. Tenslotte is een gezonde voeding van belang voor de preventie van hypertensie bij hen die (nog) geen overgewicht en verhoogde bloeddruk hebben, onder wie kinderen.

Deventer, juni 2003,

Zoals Geleijnse en Grobbee vermelden (2003:996-1000), kan bij geringe hypertensie met vermindering van de natriuminname door toepassing van een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte mogelijk medicamenteuze behandeling voorkomen worden. Verhoging van de kaliuminname heeft gunstige effecten op de bloeddruk en kan de kans op een beroerte verlagen. Hogere kaliumspiegels kunnen ook het risico verlagen op ventriculaire ritmestoornissen bij hartpatiënten met decompensatio cordis en linkerventrikelhypertrofie.1

Mensen met een verhoogd risico op cardiale en vasculaire problemen zouden het meeste voordeel kunnen hebben van een beperking van de natriuminname en een verhoging van de kaliuminname. Juist bij hen komen echter vaker omstandigheden voor die het risico op het ontstaan van een hyperkaliëmie verhogen. Dit betreft onder meer nierinsufficiëntie en diabetes mellitus met hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Het risico op hyperkaliëmie wordt verder verhoogd, doordat aan deze patiënten vaker angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers, angiotensine-II-receptorblokkers en kaliumsparende diuretica worden voorgeschreven.2 Zij kunnen bovendien nog met of zonder recept niet-steroïde anti-inflammatoire middelen gebruiken, die eveneens bijdragen aan verhoging van de plasmakaliumspiegel.2 3

Recent beschreven wij een hemodialysepatiënte, die tot 2 keer toe moest worden gereanimeerd wegens een levensbedreigende hyperkaliëmie.4 Pas in tweede instantie bleek zij het mineraalzout LoSalt te gebruiken (figuur). Dit bestaat voor eenderde uit natriumchloride en voor tweederde uit kaliumchloride. Het aantal patiënten met een gestoorde renale kaliumexcretie zal naar verwachting toenemen. Zij zijn zich niet altijd bewust van deze situatie, die het gebruik van kaliumhoudend mineraalzout voor hen gevaarlijk maakt. Als zij een zoutbeperking geadviseerd krijgen, kunnen zij mineraalzout gaan gebruiken zonder dat de behandelaars daarvan op de hoogte zijn. Daarom lijkt het voor deze categorie patiënten van groot belang dat meer dan enige voorzichtigheid wordt betracht en dat zij zo nodig bij herhaling gewaarschuwd worden tegen het gebruik van kaliumbevattend mineraalzout.