Samenvatting
- Hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk ≥ 140/90 mmHg bij herhaalde meting of gebruik van antihypertensieve medicatie, komt bij 14 van de Nederlandse volwassenen voor.
- Zowel bij de preventie als de behandeling van hypertensie neemt een gezond voedingspatroon een belangrijke plaats in.
- Onder gecontroleerde omstandigheden worden zeer goede resultaten bereikt met het zogenaamde ‘Dietary approaches to stop hypertension’(DASH)-combinatiedieet, dat recent in de Verenigde Staten is ontwikkeld. Dit voedingspatroon bevat veel groente, fruit, vis en noten, magere zuivel en minder totaal en verzadigd vet.
- Het DASH-voedingspatroon resulteerde in bloeddrukdalingen van 11,4/5,5 mmHg bij patiënten met lichte hypertensie.
- Interventieonderzoeken laten zien dat matige zoutbeperking bij patiënten met hypertensie zin heeft, ook bij geringe hypertensie. Gelijktijdige verhoging van de kalium- en magnesiuminname kan een additioneel gunstig effect hebben op de bloeddruk.
- Het gebruik van een laagnatrium-hoogkaliummineraalzout zou een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de preventie en behandeling van hypertensie.
- Patiënten met hypertensie dienen dropgebruik terug te brengen naar minder dan 50 g per dag.
- Bij geringe hypertensie kan met bovenstaande voedingsmaatregelen, gecombineerd met gewichtsreductie en verhoogde lichamelijke activiteit, medicamenteuze behandeling mogelijk worden voorkomen.
artikel
In de periode 1987-1995 had 14 van de Nederlanders in de leeftijd van 20-59 jaar hypertensie,1 gedefinieerd volgens de huidige CBO-richtlijnen als een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger en/of gebruik van antihypertensieve medicatie.2 De toename in cardiovasculair risico beperkt zich echter niet tot personen met gediagnosticeerde hypertensie. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het cardiovasculaire risico reeds toeneemt bij bloeddrukstijgingen tussen 120/80 en 140/90 mmHg. Het is daarom zinvol om zowel bij patiënten met hypertensie als in de algemene bevolking te streven naar een optimale bloeddruk. Hierbij spelen voeding en leefwijze een belangrijke rol. Bij niet-farmacologische maatregelen kan men denken aan het terugdringen van overgewicht, verhoging van de lichamelijke activiteit, zoutbeperking en een gezond, vezelrijk voedingspatroon (tabel).3 4 Andere voedingsmaatregelen zijn een adequate inname van kalium, calcium en magnesium en een matige consumptie van alcohol en drop.
In dit artikel beperken wij ons tot een bespreking van gezonde voeding in het algemeen en, meer specifiek, de rol van zout en drop in relatie tot hypertensie.
gezonde voeding
Vegetariërs, die een voedingspatroon hebben met veel groente, fruit en vezel en met weinig vet en zout, hebben een lagere gemiddelde bloeddruk en minder vaak hypertensie dan de algemene bevolking.5 Het is vooralsnog onduidelijk welke (combinaties van) voedselbestanddelen verantwoordelijk zijn voor het gunstige effect op de bloeddruk. Mogelijke kandidaten zijn vezels, plantaardig eiwit, complexe koolhydraten, meervoudig onverzadigde vetzuren, antioxidantia, kalium en magnesium.5 Vegetariërs hebben daarnaast een lager lichaamsgewicht en alcoholgebruik en vertonen meer lichamelijke activiteit dan de algemene bevolking.
Voedingsvezel
Het effect van voedingsvezel op de bloeddruk is nader onderzocht. In gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken is een bloeddrukdaling gevonden van gemiddeld 2 mmHg bij 14 g extra vezels per dag.6 Weinig is bekend over het bloeddrukeffect van verschillende typen vezel, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen onoplosbare vezels uit volkorenproducten en oplosbare vezels uit groente, fruit, peulvruchten en haver. In dit verband is het zinvol de glykemische index onder de aandacht te brengen, die een maat is voor de snelheid van de intestinale omzetting van koolhydraten in glucose en de opname daarvan in het bloed. Een hoge glykemische index geeft aan dat het nuttigen van het betreffende voedingsmiddel een snelle stijging van de bloedglucosewaarde veroorzaakt. Vezelrijke voeding heeft een lage glykemische index en kan daardoor via beïnvloeding van de gastro-intestinale functie de insulineafgifte vertragen. Van hoge insulinespiegels is bekend dat deze een ongunstig effect hebben op de bloeddruk.7 Patiënten met insulineresistentie of diabetes mellitus type 2 kunnen daarom extra baat hebben bij een vezelrijk dieet.
Eiwit
Observationeel-epidemiologisch onderzoek wijst in de richting van een gunstig effect van eiwitrijke voeding op de bloeddruk. In een wereldwijd onderzoek is een omgekeerd verband gevonden tussen biomerkers van voedingseiwit in de urine en de bloeddruk.8 Bij 41 behandelde patiënten met hypertensie is recent een gerandomiseerd voedingsonderzoek uitgevoerd naar het effect van eiwit en vezel op de bloeddruk.9 Na 4 weken gewenning op een controledieet met een laag eiwitgehalte (12,5 energie) en een laag vezelgehalte (15 g per dag) werd gedurende 8 weken het bloeddrukeffect onderzocht van suppletie met soja-eiwit (25 energie), suppletie met oplosbare vezel (totale inname: 27 g per dag), beide interventies, of het controledieet. De gemiddelde nettoreductie voor de 24-uursbloeddruk bedroeg 2,9/2,5 mmHg voor het hoogeiwitdieet, 2,4/1,9 mmHg voor het hoogvezeldieet en 10,5/3,6 mmHg voor de gecombineerde interventie, onafhankelijk van veranderingen in gewicht, alcoholconsumptie en elektrolytuitscheiding.
Zuivelproducten dragen voor ongeveer een kwart bij aan de totale eiwitinname in Nederland.10 De laatste tijd is meer belangstelling onstaan voor de mogelijk antihypertensieve werking van (magere) zuivel.11 Een nieuwe lijn van onderzoek richt zich op bioactieve peptiden in melkcaseïne en andere voedingseiwitten, die in vitro het angiotensineconverterend enzym (ACE) kunnen remmen.12 Het gunstige effect van zuivel op de bloeddruk kan echter ook worden toegeschreven aan mineralen als kalium en calcium, of aan specifieke aminozuren, waaronder arginine, dat betrokken is bij de synthese van het vasodilaterende stikstofoxide.5
Het DASH-dieet
In de Verenigde Staten is het ‘Dietary approaches to stop hypertension’(DASH)-onderzoek uitgevoerd om na te gaan of een voedingspatroon met extra fruit, groente, vis, noten en een verlaagd gehalte aan verzadigd en totaal vet (het zogenaamde DASH-dieet) de bloeddruk kan verlagen.4 Daarnaast is onderzocht of het toevoegen van magere zuivelproducten (het DASH-combinatiedieet) een additioneel bloeddrukeffect gaf. Beide diëten zijn vergeleken met het typische vetrijke Amerikaanse voedingspatroon, dat weinig groente en fruit bevat. Aan dit gerandomiseerde, gecontroleerde interventieonderzoek namen 459 volwassenen deel met een onbehandelde bloeddruk tussen 120/80 mmHg en 159/95 mmHg. Tijdens de onderzoeksperiode van 8 weken bleef de natriuminname constant op 3,0 g per dag. Met beide DASH-diëten werden klinisch relevante bloeddrukdalingen bereikt. Voor het DASH-combinatiedieet (met extra zuivel) was het bloeddrukeffect het grootst, met reducties van 11,4/5,5 mmHg bij patiënten met hypertensie en 5,5/3,0 mmHg bij degenen met normotensie. De bloeddrukverandering was reeds na 2 weken bereikt en kon niet worden toegeschreven aan veranderingen in lichaamsgewicht. Het DASH-dieet gaf daarnaast een 9-reductie in LDL-cholesterolwaarde.13 Het beïnvloeden van het gehele voedingspatroon in plaats van individuele nutriënten zal in belangrijke mate aan de bloeddrukdaling hebben bijgedragen.
In combinatie met verhoogde lichamelijke activiteit en, indien nodig, gewichtsreductie zou dit dieet een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan de preventie van hypertensie. Echter, een dagelijkse consumptie van 5 porties groente en 4 porties fruit, zoals bereikt onder gecontroleerde omstandigheden in het DASH-onderzoek, is moeilijk te implementeren in de algemene bevolking. Verder onderzoek moet uitwijzen of eenzelfde mate van bloeddrukdaling ook bereikt kan worden met minder ingrijpende wijzigingen in het voedingspatroon.
zout
De gemiddelde dagelijkse inname van natrium in Nederland bedraagt ongeveer 3,7 g (160 mmol), hetgeen overeenkomt met ruim 9 g natriumchloride (keukenzout).14 De Nederlandse overheid heeft vooralsnog niet besloten om het zoutgebruik op bevolkingsniveau terug te dringen,14 dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Verenigde Staten, waar een maximale dagelijkse inname van 6 g zout wordt geadviseerd (zie de tabel). Een belangrijke aanwijzing voor een oorzakelijk verband tussen zoutgebruik en bloeddruk is afkomstig uit een experiment bij 26 chimpansees. Na 3 jaar gebruik van een groente- en fruitdieet met een zeer laag natrium- en een hoog kaliumgehalte werd bij de helft van de chimpansees gedurende 20 maanden de hoeveelheid zout in de voeding opgevoerd tot het niveau van humane voeding. Dit veroorzaakte een sterke stijging in de systolische en diastolische bloeddruk, die 6 maanden na beëindiging van het zoutgebruik weer terug was op het beginniveau.15
Ondanks vele dierexperimentele, observationele en klinische onderzoeken die een verband laten zien tussen natriuminname en de bloeddruk blijft het nut van zoutbeperking in de algemene bevolking omstreden, mede doordat er geen duidelijke aanwijzingen zijn dat zout het risico op cardiovasculaire sterfte beïnvloedt. Het is daarnaast mogelijk dat in westerse landen, met een relatief uniform voedingspatroon dat veel zout bevat, er onvoldoende contrast in natriuminname is om een relatie met de bloeddruk vast te stellen: bij personen met normotensie wordt met een natriumreductie van 1 g per dag (equivalent aan 2,5 g keukenzout) een systolische bloeddrukdaling van minder dan 1 mmHg bereikt.14 ‘Zoutgevoelige’ groepen in de bevolking, zoals patiënten met hypertensie, ouderen en personen van negroïde afkomst, vertonen echter wel een bloeddrukrespons bij veranderde natriuminname.16 17 Ook zijn er duidelijke aanwijzingen dat zoutbeperking de medicamenteuze behandeling versterkt en medicatiebesparend werkt. In een onderzoek werd bij 975 behandelde patiënten met hypertensie van 60 tot 80 jaar met een bloeddruk 18 De primaire uitkomst van de trial was het optreden van een myocardinfarct of beroerte, of het opnieuw beginnen met antihypertensieve medicatie. De gemiddelde natriumreductie tijdens het onderzoek bedroeg 45 mmol per dag (2,6 g keukenzout). Vergeleken met standaardzorg was de kans op een primaire uitkomst na 15-36 maanden (mediane duur: 29 maanden) met 31 gedaald bij de afzonderlijke interventies, en met 53 bij de gecombineerde interventie. Dit (en ander) onderzoek pleit ervoor om, zeker bij ouderen met hypertensie, vermindering van het zoutgebruik na te streven.
DASH-dieet met minder natrium
Als vervolg op het eerder genoemde DASH-onderzoek is het DASH-natriumonderzoek uitgevoerd.19 Hierin is specifiek de relatie tussen natrium en bloeddruk onderzocht bij 412 personen met een onbehandelde bloeddruk tussen 120/80 mmHg en 159/95 mmHg. Randomisatie vond plaats naar het Amerikaanse dieet of het DASH-dieet. Voor beide voedingspatronen werd het bloeddrukeffect van 3 niveaus van natriuminname bestudeerd gedurende onderzoeksperioden van 30 dagen. Op het Amerikaanse dieet was een natriumreductie van 3,3 naar 2,4 g gerelateerd aan een bloeddrukdaling van 2,1/1,1 mmHg. Verdere reductie naar 1,5 g resulteerde in een grotere, additionele bloeddrukdaling van 4,6/2,4 mmHg (figuur). Op het DASH-dieet werden kleinere bloeddrukdalingen waargenomen tijdens natriumbeperking. Zoutbeperking lijkt dus minder van belang voor de bloeddruk bij personen die reeds een gezond voedingspatroon hebben. Het bloeddrukverschil was het grootst (8,9/4,5 mmHg) wanneer het laagnatrium-DASH-dieet werd vergeleken met het Amerikaanse hoognatriumdieet. Van de onderzoekspopulatie had 41 een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger. Zij profiteerden het meest van de natriumreductie met bloeddrukdalingen van 8,3/4,4 mmHg op basis van het Amerikaanse dieet en 4,9/2,5 mmHg op basis van het DASH-dieet (vergeleken met respectievelijk 5,6/2,8 en 1,7/1,1 mmHg bij personen met normotensie).
Verhouding van natrium en kalium
Er zijn aanwijzingen dat niet zozeer natrium, maar de verhouding van natrium en kalium in de voeding van belang is voor de bloeddruk. Van kalium is onder andere bekend dat het de natriurese bevordert en de calciurese remt.20 In een gerandomiseerd onderzoek bij 100 Rotterdammers van 55-75 jaar met lichte tot matige, onbehandelde hypertensie werd gedurende 6 maanden de natrium-kaliumbalans in de voeding gewijzigd.21 Het vervangen van keukenzout in voedingsmiddelen (brood, kaas, vleeswaren en soep) door mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte resulteerde in een nettobloeddrukdaling van 7,6/3,3 mmHg. Door het gratis verstrekken van voedingsmiddelen waarin mineraalzout was verwerkt, werd een goede therapietrouw bereikt. De nettoafname in urinaire natriumexcretie was 38 mmol (0,9 g natrium of 2,2 g keukenzout) en de toename in kaliumexcretie was 18 mmol. Het gevonden bloeddrukeffect zou mede verband kunnen houden met de ‘zoutgevoelige’ onderzoekspopulatie, bestaande uit ouderen met een verhoogde bloeddruk. Behalve door het gebruik van een kaliumbevattend mineraalzout kan extra kalium ook verkregen worden uit groente en fruit, met name tomaten en bananen.
Naar schatting is 40-75 van de dagelijkse zoutinname in westerse landen afkomstig uit industrieel bereide voedingsmiddelen.22 23 Indien in Nederland de helft van de gemiddelde dagelijkse inname van zout (9 g) wordt vervangen door bovengenoemd mineraalzout, betekent dit een verschuiving in de natrium-kaliuminname van 1,8 naar 1,0 mmol:mmol. De inname van kalium stijgt in dat geval met 1 g per dag (25 mmol), hetgeen overeenkomt met 1 standaarddeviatie van de huidige verdeling van kaliuminname in de bevolking.10 In Finland is een dergelijke voedingsmaatregel met succes geïmplementeerd, mede door inspanningen van de voedingsindustrie.24 Bij patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie, bijvoorbeeld door een slechte nierfunctie of gebruik van kaliumsparende diuretica, is enige voorzichtigheid geboden met kaliumbevattende mineraalzouten.
drop
Het extract van zoethoutwortel dat gebruikt wordt bij de bereiding van drop bevat glycyrrhizinezuur dat het enzym 11-?-hydroxysteroïddehydrogenase kan remmen.25 Bij chronisch extreem dropgebruik kan een vorm van pseudo-aldosteronisme optreden, gekenmerkt door gewichtstoename, hypokaliëmie, hypernatriëmie, metabole alkalose en hypertensie.26 Niet alleen drop, maar ook kauwgom, pruimtabak en andere producten die glycyrrhizine bevatten, kunnen deze symptomen veroorzaken. Zoethoutthee, die aan populariteit wint in Nederland, moet daarbij niet worden vergeten.27 Bij dropgeïnduceerde hypertensie is (de activiteit van) renine in het plasma onderdrukt en de cortisol-cortisonratio in de urine verhoogd. Als het dropgebruik stopt, normaliseert de bloeddruk gewoonlijk binnen 6 maanden.28 Het risico op hypertensie bij extreem dropgebruik (> 200 g per dag) wordt door de arts al lange tijd onderkend. Echter, recent zijn er aanwijzingen gekomen dat dagelijkse consumptie van een handje drop al een bloeddrukstijging kan geven. In Zweden en IJsland is een aantal kortdurende onderzoeken uitgevoerd bij jongvolwassenen met normotensie die dagelijks 50, 100 of 200 g zoete drop consumeerden.29 De dagelijkse inname van glycyrrhizinezuur in deze 3 groepen was respectievelijk 75, 270 en 540 mg. Na 2 weken gebruik was de systolische bloeddruk verhoogd met stijgingen van respectievelijk 3,1, 5,2 en 14,4 mmHg. Hoewel deze bevindingen niet bevestigd zijn door gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken, lijkt het wenselijk om een veiligheidsgrens van 50 g per dag aan te houden voor dropgebruik. Dit geldt met name voor sterk smakende soorten die veel glycyrrhizine bevatten, zoals laurierdrop.
conclusie
Wat in het besproken onderzoek opvalt, is dat het zich meer beweegt in de richting van het totale voedingspatroon en minder nadruk legt op de rol van individuele nutriënten. Daarnaast wordt meer aandacht besteed aan verschillen in gevoeligheid voor bepaalde interventies tussen bevolkingsgroepen en patiëntpopulaties. Dit biedt het voordeel dat onderzoeksresultaten sneller toepasbaar zijn in de medische praktijk.
Het doel van voedingsinterventie is niet primair het verlagen van de bloeddruk, maar het verlengen van de (gezonde) levensverwachtig. Voor sommige interventies, waaronder natriumreductie, is het effect op cardiovasculaire en totale mortaliteit nog niet afdoende aangetoond.
Bij geringe hypertensie kan met onderdelen van het DASH-dieet, met vermindering van de natriuminname door toepassing van een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte en met beperking van het dropgebruik, gecombineerd met gewichtsreductie en verhoogde lichamelijke activiteit, medicamenteuze behandeling mogelijk worden voorkomen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Klungel OH, Boer A de, Paes AHP, Nagelkerke NJD, SeidellJC, Bakker A. Estimating the prevalences of hypertension corrected for theeffect of within-person variability in blood pressure. J Clin Epidemiol2000;53:1158-63.
Grobbee DE, Tuut MK, Hoes AW. CBO-richtlijn ‘Hogebloeddruk’ (herziening). NedTijdschr Geneeskd 2001;145:2071-6.
Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, KotchenTA, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public healthadvisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA2002;288:1882-8.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP,Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on bloodpressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med1997;336:1117-24.
Burke V, Beilin LJ, Sciarrone S. Vegetarian diets, proteinand fibre. In: Swales JD, ed. Textbook of hypertension. Oxford: BlackwellScientific Publications; 1994. p. 619-32.
He J, Whelton PK. Effect of dietary fiber and proteinintake on blood pressure: a review of epidemiologic evidence. Clin ExpHypertens 1999;21:785-96.
Landsberg L. Insulin-mediated sympathetic stimulation:role in the pathogenesis of obesity-related hypertension (or, how insulinaffects blood pressure, and why). J Hypertens 2001;19:523-8.
Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, Nichols R, Claeys G,Dyer AR, et al. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Findings for 10,020 men and women in the INTERSALT Study. INTERSALTCooperative Research Group. International study of salt and blood pressure.Circulation 1996;94:1629-34.
Burke V, Hodgson JM, Beilin LJ, Giangiulioi N, Rogers P,Puddey IB. Dietary protein and soluble fiber reduce ambulatory blood pressurein treated hypertensives. Hypertension 2001;38:821-6.
Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Zo eet Nederland,1998. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag:Voedingscentrum; 1998.
Miller GD, DiRienzo DD, Reusser ME, McCarron DA. Benefitsof dairy product consumption on blood pressure in humans. J Am Coll Nutr2000;19(2 Suppl):147-64.
FitzGerald RJ, Meisel H. Milk protein-derived peptideinhibitors of angiotensin-I-converting enzyme. Br J Nutr 2000;84(Suppl 1):33-7.
Obarzanek E, Sacks FM, Vollmer WM, Bray GA, Miller 3rdER, Lin PH, et al. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet:the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am J Clin Nutr2001;74:80-9.
Gezondheidsraad. Keukenzout en bloeddruk. Publicatienr2000/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.
Denton D, Weisinger R, Mundy NI, Wickings EJ, Dixson A,Moisson P, et al. The effect of increased salt intake on blood pressure ofchimpansees. Nat Med 1995;1:1009-16.
Luft FC, Weinberger MH. Heterogeneous responses tochanges in dietary salt intake: the salt-sensitivity paradigm. Am J Clin Nutr1997;65(2 Suppl):612-7.
Bommel EFH van. Zoutgevoeligheid en hypertensie.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:240-4.
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, Ettingerjr WH, Kostis JB, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment ofhypertension in older persons: a randomized controlled trial ofnonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE CollaborativeResearch Group. JAMA 1998;279:839-46.
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA,Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and theDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. The DASH-SodiumCollaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:3-10.
He FJ, MacGregor GA. Fortnightly review. Beneficialeffects of potassium. BMJ 2001;323:497-501.
Geleijnse JM, Witteman JCM, Bak AAA, Breeijen JH den,Grobbee DE. Verlaging van de bloeddruk door gebruik van een mineraalzout meteen verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte bijouderen met milde tot matige hypertensie. Ned Tijdschr Geneesk1995;139:512-7.
Hoor F ten, Asmoredjo-Kirchman MET, Bemelmans K.Voedingsbericht 1990. 's-Gravenhage: Sdu; 1990.
James WP, Ralph A, Sanchez-Castillo CP. The dominance ofsalt in manufactured food in the sodium intake of affluent societies. Lancet1987;1(8530):426-9.
Karppanen H, Mervaala E. Adherence to and populationimpact of non-pharmacological and pharmacological antihypertensive therapy. JHum Hypertens 1996;10(Suppl):57-61.
Molhuysen JA, Gerbrandy J, Vries LA de, Jong JC de,Lemstra JB, Turner KP, et al. A liquorice extract with deoxycortone-likeaction. Lancet 1950;ii:381-6.
Seelen MAJ, Meijer PHEM, Swinkels LMJW, Waanders H,Meinders AE. Hypertensie door dropgebruik. Ned Tijdschr Geneesk1996;140:2632-5.
Brouwers AJ, Meulen J van der.‘Drophypertensie’; ook door zoethoutthee.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:744-7.
Heikens J, Fliers E, Endert E, Ackermans M, Montfrans G.Liquorice-induced hypertension – a new understanding of an old disease:case report and brief review. Neth J Med 1995;47:230-4.
Sigurjonsdottir HA, Franzson L, Manhem K, Ragnarsson J,Sigurdsson G, Wallerstedt S. Liquorice-induced rise in blood pressure: alinear dose-response relationship. J Hum Hypertens2001;15:549-52.
Artikelinformatie
Voeding en gezondheid – hypertensie
Nieuwegein, juni 2003,
Naar aanleiding van het artikel van Geleijnse en Grobbee (2003:996-1000) vraag ik mij af binnen welke context zij hun aanbevelingen doen. Is dit een advies aan de overheid of aan de individuele patiënt? Het lijkt mij voor de patiënt met alleen maar lichte hypertensie nogal ver gaan om allerlei ingrijpende dieetmaatregelen te moeten ondergaan (zoals onder andere zoutarm(e) brood en kaas, 5 porties groente en 4 porties fruit per dag). Ik denk niet dat de therapietrouw, zonder de streng gecontroleerde omstandigheden aanwezig in de aangehaalde onderzoeken, erg hoog zal zijn.
Uit onderzoek uitgevoerd in een Nederlandse huisartsenpraktijk bleek dat met intensieve begeleiding door een diëtist een zoutbeperking van 9 naar 7,5 g behaald werd met een (teleurstellende) bloeddrukdaling van 3/2 mmHg als resultaat.1 Het onderzoek was weliswaar kleinschalig, de resultaten kwamen echter overeen met die gerapporteerd in een meta-analyse.2 In een ander onderzoek, uitgevoerd in dezelfde praktijk, werden de effecten van alleen gewichtsreductie vergeleken met een lage dosis diureticum.3 Het bleek dat 3 kg gewichtsvermindering in staat was de bloeddruk met 8/4 mmHg te doen dalen (de helft van het effect van het diureticum). Naar mijn inzicht is de individuele patiënt het meest gebaat bij voedingsmaatregelen die een (ook geringe) gewichtsreductie op het oog hebben. De aandacht zal dan ook daarop het eerst moeten worden gericht. Als zoutbeperking al tot het pakket van bloeddrukverlagende maatregelen moet behoren, lijkt het beter dit alleen op collectief niveau toe te passen. En dan inderdaad op de manier zoals door de auteurs wordt aanbevolen, door keukenzout in industrieel bereide producten, zoals brood, kaas, soepen en sauzen, te vervangen door mineraal zout.
Koopman H, Spreeuwenberg C, Westerman RF, Donker AJ. Dietary treatment of patients with mild to moderate hypertension in a general practice: a pilot intervention study (1). The first three months. J Hum Hypertens 1990;4:368-74.
Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590-7.
Koopman H, Deville W, Eijk JT van, Donker AJ, Spreeuwenberg C. Diet or diuretic? Treatment of newly diagnosed mild to moderate hypertension in the elderly. J Hum Hypertens 1997;11:807-12.
Voeding en gezondheid – hypertensie
Wageningen, juni 2003,
Wij hebben getracht de lezer een overzicht te geven van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van voeding en hypertensie. De resultaten van epidemiologisch onderzoek hebben wij weergegeven zonder deze op voorhand te interpreteren, zodat de lezer zich een juist beeld kan vormen van de sterkte van het verband tussen bepaalde voedingscomponenten en de bloeddruk. Vandaaruit hebben wij enkele lijnen getrokken naar de dagelijkse praktijk.
We zijn het met collega Koopman eens dat ingrijpende dieetmaatregelen moeilijk te realiseren zijn in de medische praktijk, laat staan in de algehele Nederlandse bevolking. Het ‘Dietary approaches to stop hypertension’(DASH)-dieet is rijk aan groente en fruit (respectievelijk 4 en 5 porties à 80 g). Dit is inderdaad veel, maar niet onhaalbaar, omdat groente- en vruchtensappen hierbij inbegrepen zijn. Vertaald in een voedingsadvies zou dit voor fruit bijvoorbeeld neerkomen op twee ananasschijven, een eetlepel rozijnen en een glas sinaasappelsap. Een zoutbeperking van 3 g is echter moeilijker te realiseren. De Nederlander krijgt het meeste zout binnen via industrieel bereide voedingsmiddelen, waaronder brood en kaas. Levensmiddelenfabrikanten spelen daarom een cruciale rol bij het terugdringen van de natriuminname. Gebruik van een (kaliumbevattend) dieetzout is een haalbaar alternatief, maar kosten zijn de belangrijke beperkende factor.
De relatie tussen voeding en bloeddruk is vanuit tweeërlei opzicht van belang. Ten eerste kunnen voedingsmaatregelen een bijdrage leveren bij de behandeling van hypertensie of zelfs behandeling voorkomen bij milde hypertensie. Ten tweede is een gezonde voeding op populatieniveau van belang om het optreden van hypertensie tegen te gaan. Een bloeddrukdaling van 3/2 mmHg bij het terugdringen van het zoutgebruik van 9 naar 7,5 g, zoals Koopman rapporteert op basis van eigen onderzoek, is in de laatste context wel degelijk relevant. Verder merken wij op dat de grote farmacologische trials gemiddelde effecten op de diastolische bloeddruk laten zien van slechts 4 tot 5 mmHg. Dat overgewicht de bloeddruk verhoogt, is onomstreden en om die reden niet nader besproken in ons artikel. Wij onderschrijven de mening dat gewichtsbeheersing een centrale plaats moet innemen bij de behandeling van hypertensie. Echter, gezonde voeding kan een additioneel gunstig effect hebben op de bloeddruk en op het algehele cardiovasculaire risicoprofiel. Een groot aanbod van verschillende niet-farmacologische maatregelen biedt meer mogelijkheden om de interventie te laten aansluiten bij de wensen van de individuele patiënt. Tenslotte is een gezonde voeding van belang voor de preventie van hypertensie bij hen die (nog) geen overgewicht en verhoogde bloeddruk hebben, onder wie kinderen.
Voeding en gezondheid – hypertensie
Deventer, juni 2003,
Zoals Geleijnse en Grobbee vermelden (2003:996-1000), kan bij geringe hypertensie met vermindering van de natriuminname door toepassing van een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte mogelijk medicamenteuze behandeling voorkomen worden. Verhoging van de kaliuminname heeft gunstige effecten op de bloeddruk en kan de kans op een beroerte verlagen. Hogere kaliumspiegels kunnen ook het risico verlagen op ventriculaire ritmestoornissen bij hartpatiënten met decompensatio cordis en linkerventrikelhypertrofie.1
Mensen met een verhoogd risico op cardiale en vasculaire problemen zouden het meeste voordeel kunnen hebben van een beperking van de natriuminname en een verhoging van de kaliuminname. Juist bij hen komen echter vaker omstandigheden voor die het risico op het ontstaan van een hyperkaliëmie verhogen. Dit betreft onder meer nierinsufficiëntie en diabetes mellitus met hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Het risico op hyperkaliëmie wordt verder verhoogd, doordat aan deze patiënten vaker angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers, angiotensine-II-receptorblokkers en kaliumsparende diuretica worden voorgeschreven.2 Zij kunnen bovendien nog met of zonder recept niet-steroïde anti-inflammatoire middelen gebruiken, die eveneens bijdragen aan verhoging van de plasmakaliumspiegel.2 3
Recent beschreven wij een hemodialysepatiënte, die tot 2 keer toe moest worden gereanimeerd wegens een levensbedreigende hyperkaliëmie.4 Pas in tweede instantie bleek zij het mineraalzout LoSalt te gebruiken (figuur). Dit bestaat voor eenderde uit natriumchloride en voor tweederde uit kaliumchloride. Het aantal patiënten met een gestoorde renale kaliumexcretie zal naar verwachting toenemen. Zij zijn zich niet altijd bewust van deze situatie, die het gebruik van kaliumhoudend mineraalzout voor hen gevaarlijk maakt. Als zij een zoutbeperking geadviseerd krijgen, kunnen zij mineraalzout gaan gebruiken zonder dat de behandelaars daarvan op de hoogte zijn. Daarom lijkt het voor deze categorie patiënten van groot belang dat meer dan enige voorzichtigheid wordt betracht en dat zij zo nodig bij herhaling gewaarschuwd worden tegen het gebruik van kaliumbevattend mineraalzout.
He FJ, MacGregor GA. Beneficial effects of potassium. BMJ 2001;323:497-501.
Perazella MA. Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders. Am J Med 2000;109:307-14.
Pal B, Hutchinson A, Bhattacharya A, Ralston A. Cardiac arrest due to severe hyperkalaemia in patient taking nabumetone and low salt diet. BMJ 1995;311:1486-7.
Doorenbos CJ, Vermeij CG. Danger of salt substitutes that contain potassium in patients with renal failure. BMJ 2003;326:35-6.