Samenvatting
Doel
Evaluatie van behandeling van graad-4-hemorroïden door applicatie van isosorbidedinitraat-1-crème.
Opzet
Prospectieve pilotstudie.
Methode
Er werden 25 opeenvolgende patiënten, 12 mannen en 13 vrouwen met een mediane leeftijd van 48 jaar (uitersten: 30-78), die zich in de periode oktober 1999-december 2001 presenteerden met graad-4-hemorroïden, behandeld met isosorbidedinitraat-1-crème.
Resultaten
Bij 24 van de 25 patiënten (96) werd het beoogde resultaat bereikt, namelijk repositie van het gestranguleerde hemorroïdale weefsel en pijnstilling. Bij 1 patiënt was er onvoldoende repositie van de hemorroïden; deze patiënt genas na een klassieke hemorroïdectomie. Er staakten 2 patiënten wegens hoofdpijnklachten de behandeling; na hernieuwde instructie over de applicatie continueerden zij de behandeling en genazen zij.
Conclusie
Isosorbidedinitraat-1-crème gaf een goed resultaat als behandeling van graad-4-hemorroïden, met weinig bijwerkingen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Veenendaal, mei 2003,
Het artikel van collegae Van den Berg et al. (2003:971-3) geeft mij aanleiding tot het plaatsen van enkele kanttekeningen.
In het artikel wordt ten onrechte gesproken over ‘acuut getromboseerde externe hemorroïden’. Deze nomenclatuur is onjuist. Hemorroïden zijn een vergroting van het direct craniaal van het anale kanaal gelegen plexus venosus rectalis (corpus cavernosum recti) en bekleed met slijmvlies;1 dientengevolge zijn hemorroïden altijd inwendig. Uitwendige hemorroïden bestaan niet. De schrijvers bedoelen dus een perianale trombose: het optreden van een stolsel in de plexus venosus rectalis pars inferior (perianale randvenen).
De resultaten van de behandeling van geïncarcereerde hemorroïden met isosorbidedinitraat zijn zeer hoopgevend. Mijn vraag aan de auteurs is of zij in hun onderzoek bij optredende necrose, hetgeen wij regelmatig zien, ook isosorbidedinitraat hebben gebruikt. De kans op de ook genoemde, verhoogde opname van isosorbidedinitraat zoals bij gebruik van een applicateur en de daarmee gepaard gaande bijwerkingen, lijkt hierbij aanzienlijk.
Het te voeren beleid behoort overigens altijd afwachtend te zijn omdat geïncarcereerde hemorroïden, met name als deze, zoals vaak voorkomt, begeleid worden door necrosen, eerder een contra-indicatie dan een indicatie voor operatief ingrijpen zijn. Hoe erger de aandoening, hoe onoverzichtelijker de anatomische verhoudingen en hoe groter het risico dat een chirurgische ingreep op dat moment tot irreversibele beschadigingen leidt. Operatieve behandeling zou dus alleen al daarom afgeraden moeten worden.
De resultaten van onze behandeling zijn vergelijkbaar met de beschreven resultaten met isosorbidedinitraat. In plaats daarvan geven wij triamcinolonacetonidecrème 0,1% FNA (enkele malen per dag dun aan te brengen) en tevens een NSAID (meest tiaprofeenzuur). Het lokale gebruik van cremor triamcinoloni is voornamelijk ingegeven door het op de voorgrond staan van oedeemvorming bij strangulatie. Mede als gevolg van de daardoor veroorzaakte pijn ontstaat dan secundair een sfincterhypertonie. Het gebruik van een cilindrische anusdilatator (in Nederland te koop via de apotheek als HemorCare Anaalstick, Liberty Health Care, Baarn) heeft een relaxatie van de M. sphincter ani tot gevolg, hetgeen bijdraagt tot spoedige genezing; tevens kan de dilatator bij toepassing als koelstaaf een snelle verlichting van symptomen geven.2 Opname blijkt nooit nodig, en alleen bij koorts krijgen de patiënten een antibioticum (doxycycline). Gebruik van zowel de triamcinolon als het NSAID kan binnen 2 weken al gestaakt worden. Wat betreft de follow-up kijken wij ook pas na minstens 6 weken of, en zo ja, welke verdere behandeling nog noodzakelijk is.
Janssen LWM. Consensus hemorroïden. [LITREF JAARGANG="1994" PAGINA="2106-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2106-9.[/LITREF]
Lans WR. Symptomatische Behandlung von analen Beschwerden mit dem Anal Dilatator TD1/TD2. Z Allg Med 1998;74:416-8.
(Geen onderwerp)
Sittard, juni 2003,
Hoewel ten onrechte, is de term ‘acuut getromboseerde externe hemorroïden’ nog steeds alledaags medisch gebruik. Het commentaar van collega Lans dat hier perianale trombose had moeten staan, is dus juist. Gestranguleerde of geïncarcereerde hemorroïden (graad 4) zijn dusdanig pijnlijk dat patiënten zich al snel melden op de Spoedeisende Hulp en wij slechts zelden patiënten zien met reeds (minimale) necrose. De bijwerkingen van isosorbidedinitraat zagen wij alleen na verkeerde applicatie. Wij kennen geen studies naar het effect van corticosteroïdapplicatie voor de behandeling van 4e-graads hemorroïden.
Het is natuurlijk interessant te horen hoe de behandeling in een gespecialiseerde polikliniek plaatsvindt. De door ons aangehaalde literatuur en onze eigen ervaringen tonen dat dergelijke hemorroïden zowel vanwege het aspect als vanwege de pijn meestal in klinische setting – al dan niet minimaal invasief – behandeld worden. Niet zelden zijn daarbij morfinomimetica noodzakelijk voor pijnstilling. De door ons beschreven patiëntengroep had na 48 h geen pijnstilling meer nodig. Evenwel menen wij dat het noodzakelijk is de resultaten van gerandomiseerd onderzoek af te wachten alvorens definitieve therapieadviezen te geven.