Interne en externe hemorroïden

Dames en Heren,

In 1963 schreef Lockhart-Mummery: ‘…nearly every lesion around the anus is liable to be called “piles” by the patient and not infrequently by the referring doctor also.’ [‘…bijna elke afwijking rondom de anus loopt het risico door de patiënt “aambeien” genoemd te worden en niet zelden ook door de verwijzende dokter.’]1 Lockhart-Mummery beschreef hier dat in zijn tijd de interne en de externe hemorroïden vaak als 1 diagnose werd gezien of gemakkelijk met elkaar verward werden. Anno 2011 lijkt dat nog steeds zo te zijn. Het kan moeilijk zijn de oorsprong van de klachten te beoordelen, omdat de anatomie in het anale gebied soms lastig te definiëren is. Omdat zowel interne als externe hemorroïden vaak gezien worden als 1 groep, worden deze aandoeningen in de praktijk ook vaak ten onrechte hetzelfde behandeld, bijvoorbeeld met lidocaïnezalf of zinkoxide zetpillen. Moeilijkheden bij het stellen van de juiste diagnose kan leiden tot uitstel van effectieve behandeling.

In deze klinische les demonstreren wij aan de hand van 3 casussen dat anale klachten veroorzaakt kunnen worden door hemorroïden die zich op verschillende manieren kunnen presenteren.

Patiënt A, een 27-jarige vrouw, werd door haar huisarts verwezen naar de polikliniek Heelkunde met de diagnose ‘hemorroïden’. Patiënte had sinds 3 maanden incidenteel helderrood rectaal bloedverlies bij de ontlasting, zonder veranderingen in het ontlastingspatroon. Ze had geen pijn; wel had ze last van gering prolaberend weefsel tijdens de stoelgang; het weefsel reponeerde spontaan.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende vrouw zonder comorbiditeit. Uitwendige inspectie van het anale gebied toonde geen afwijkingen. Het rectaal toucher werd als pijnloos ervaren; er werden geen afwijkingen gevoeld en er zat geen bloed aan de handschoen. Proctoscopie toonde graad II interne hemorroïden.

Patiënte werd succesvol behandeld met rubberbandligatie waarbij eenmalig 3 bandjes werden geplaatst. 8 maanden na de behandeling vertelde patiënte dat zij sinds de behandeling vrij was van klachten.

Patiënt B, een 67-jarige vrouw, werd door haar huisarts naar de polikliniek Heelkunde verwezen met de diagnose ‘hemorroïden’. Patiënte vertelde sinds een jaar last te hebben van een wisselend pijnlijke zwelling bij de anus. De klachten namen elke dag in de loop van de dag toe. In het afgelopen jaar was er nooit sprake geweest van rectaal bloedverlies. Ook waren er geen veranderingen in het ontlastingspatroon. De huisarts had haar reeds lidocaïnezalf 30mg/g voorgeschreven, echter zonder blijvend effect. Eerdere behandelingen met rubberbandligaties hadden ook niet tot klachtenverlichting geleid.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende vrouw zonder comorbiditeit. Bij inspectie van het anale gebied zagen we een blauw verkleurde zwelling aan de linker laterale zijde van de anus, die zeer pijnlijk was bij palpatie (figuur 1). De zwelling was zacht van consistentie en was buiten het lumen van de darm gelokaliseerd. Het rectaal toucher was pijnlijk maar zonder andere afwijkingen.

Proctoscopie toonde geen prolaberend of makkelijk bloedend hemorroïdweefsel. Als diagnose stelden we ‘niet-getromboseerd extern hemorroïd’. We behandelden patiënte met excisie van de zwelling en ligatie van de ondergelegen veneuze structuur. Bij controle bleken de klachten van de patiënte geheel verdwenen. 1 jaar na de procedure vertelde zij dat ze nog steeds klachtenvrij was.

Patiënt C, een 31-jarige man, presenteerde zich op de SEH met sinds 3 dagen ernstige continue pijnklachten bij de anus die in korte tijd ontstaan waren. Een dag eerder had de huisarts ook een pijnlijke zwelling bij de anus vastgesteld en geïncideerd, waarna de pijn enigszins verminderd was. Deze verlichting was echter van korte duur en de pijn keerde in alle hevigheid terug.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende man. Inspectie van het anale gebied toonde een pijnlijke, hard aanvoelende, blauw verkleurde zwelling rechts ventrolateraal met daarin de sporen van de incisie door de huisarts. Rectaal toucher was zeer pijnlijk, maar leverde geen andere afwijkingen op. We stelden de diagnose ‘acuut getromboseerd extern hemorroïd’. We behandelden patiënt met isosorbidedinitraat crème 10mg/g en gaven hem uitleg en advies over het te verwachten spontane herstel in de komende 14 dagen. Bij controle na 2 weken en na 6 maanden was patiënt, behoudens een klein extra huidplooitje, klachtenvrij en zonder enige functiebeperking.

Beschouwing

In bovenstaande 3 casussen presenteerden de patiënten zich met klachten die op het eerste gezicht zouden kunnen passen bij de diagnose ‘aambeien’. Uit lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bleek dat er inderdaad sprake was van hemorroïden, echter met verschillende etiologie, waarbij elke soort een andere behandeling behoeft.

Anatomie

De anatomie van het anale gebied staat nader uitgelegd in figuur 2. Elk gezond rectum heeft hemorroïdweefsel. Dit weefsel is gelokaliseerd in het distale rectum ter hoogte van het anale kanaal over een traject van 2-3 cm en stopt bij de linea dentata (Terminologia anatomica: linea anocutanea) (figuur 2). De linea dentata is de anatomische en histologische grens die de overgang markeert van de binnen in de darm gelegen mucosa naar het plaveiselepitheel van de huid rondom de anus. Deze grens wordt gebruikt om het verschil tussen het interne hemorroïd en het externe hemorroïd aan te geven. Hoewel dit onderscheid veel wordt gebruikt, kan het wel verwarrend zijn; het externe hemorroïd heeft namelijk een heel andere etiologie dan het interne hemorroïd. Men spreekt dan ook liever over interne hemorroïden en over getromboseerde of niet-getromboseerde gestuwde peri-anale randvene in plaats van externe hemorroïden.

Interne hemorroïden De interne hemorroïden vinden hun oorsprong in de intra-luminaal gelegen plexus haemorrhoidalis superior, ook bekend als corpus cavernosum recti, de zwellichamen van het rectum (Terminologica anatomica: plexus venosus rectalis; anders dan de naam doet vermoeden bevat de plexus ook een arteriële component).2,3 Deze ‘vasculaire kussentjes’ zijn ingebed in bindweefsel en gladde spiercellen. De gladde spiercellen vormen een fibro-elastisch netwerk als ondersteunende structuur.4 Deze anatomische configuratie vervult 3 belangrijke functies: bijdragen aan het onderhouden van anale continentie; bijdragen aan de anale rustdruk met 15-20% in aanvulling op de sfincterdruk; beschermen van het sfinctercomplex tijdens defecatie.5 Men spreekt van interne hemorroïden als de vasculaire kussentjes met bindweefsel en gladdespiercellen groter worden, de relatie met omliggend weefsel verliezen en vervolgens prolaberen al dan niet samengaand met bloedverlies (zie figuur 2).

Externe hemorroïden Van het externe hemorroïd bestaan 2 varianten: de acuut getromboseerde peri-anale randvene, zoals bij patiënt C, en de gestuwde peri-anale randvene zonder trombosering, zoals bij patiënt B. Deze randvenen hebben hun oorsprong in de plexus hemorroidalis inferior (Terminologica anatomica: Vv. rectales inferiores) (zie figuur 2) en liggen vlak onder de peri-anale huid. In tegenstelling tot de mucosa die het interne hemorroïd bedekt, is het plaveiselepitheel rondom de anus zeer goed geïnnerveerd met somatische pijnvezels. Hierdoor wordt bij externe hemorroïden vaak zeer veel pijn ervaren.

Diagnose

Voor het vaststellen van de oorzaak van anale klachten zijn een goede anamnese en lichamelijk onderzoek onontbeerlijk. Patiënten met interne hemorroïden presenteren zich typisch met klachten van bloedverlies en het gevoel van prolaberend weefsel uit de anus, zonder klachten van pijn. Bij patiënten met externe hemorroïden staat pijn meer op de voorgrond.

Het wordt aanbevolen om te proberen zich op de hoogte te stellen van de structuur die de klachten veroorzaakt: vasculaire oorsprong vanuit het lumen of vanuit de peri-anale huid. Proctoscopie kan hierbij van aanvullende waarde zijn. Proctoscopie kan snel en eenvoudig tijdens het spreekuur worden verricht, zonder voorbereiding door de patiënt en zonder verdoving. Proctoscopie in aanwezigheid van een fissuur is erg pijnlijk en wordt daarom niet aanbevolen.

Het interne hemorroïd wordt volgens de classificatie van Goligher ingedeeld in 4 typen (tabel).6 De ernstigste vorm (graad IV: geprolabeerde hemorroïden) kan ook gepaard gaan met trombosering; deze vorm van hemorroïden moet niet verward worden met een getromboseerde peri-anale randvene. In sommige gevallen bestaan er mengvormen waarbij de plexus plexus haemorroidalis superior en inferior beide zijn betrokken.

Er wordt geadviseerd bij patiënten van 40 jaar en ouder ook endoscopisch onderzoek te verrichten om poliepen of coloncarcinoom uit te sluiten; boven deze leeftijd bestaat er een verhoogde kans dat het bloedverlies een andere oorzaak heeft dan hemorroïden.7

Behandelingsmogelijkheden

Interne hemorroïden Voor de behandeling van interne hemorroïden zijn er in de afgelopen jaren veel mogelijkheden ontwikkeld, variërend van leefstijladviezen in het geval van hemorroïden graad I tot chirurgische interventies in het geval van graad II-, III- of IV-hemorroïden. De tendens bij de behandeling van interne hemorroïden is: hoe lager de vastgestelde graad, hoe minder invasief de behandeling hoeft te zijn. Zo kunnen de gering symptomatische graad I- en II- hemorroïden behandeld worden met conservatieve maatregelen vanuit de huisartspraktijk, zoals adviezen over sport, dieet en toilethygiëne. Bij ernstigere vormen van intern hemorroïden kiest men voor een behandeling met de weinig invasieve rubberbandligatie. Andere mogelijkheden om het interne hemorroïd te behandelen zijn de arterieligatieprocedure (‘hemorrhoid artery ligation’ (HAL), of ‘transanal hemorrhoidal dearterialisation’ (THD)), een open of gesloten hemorroïdectomie, of een procedure voor prolaps en hemorroïden met een staplerapparaat (PPH).

Externe hemorroïden Het getromboseerde of gestuwde peri-anale randvenecomplex (externe hemorroïd) kan conservatief of chirurgisch behandeld worden. In de literatuur is te vinden dat een chirurgische interventie met excisie sneller klachtenverlichting geeft dan conservatieve therapie (3,9 dagen versus 24 dagen).8 Daarnaast geeft excisie statistisch significant betere verlichting van pijnklachten en een significant kleinere kans op een recidief dan incisie (trombectomie) of conservatieve behandeling.9 De excisie dient wel door ervaren handen te gebeuren omdat er risico is van sfincterletsel. Primair is dan ook een conservatief beleid aan te bevelen.

Over conservatieve behandeling vermeldt de literatuur goede resultaten van vaatweerstandverlagende middelen die de bloeddoorstroom optimaliseren, zoals nifedipine zalf 0,3%, diltiazemcrème 2% en isosorbidedinitraat crème 10 mg/g.10 Ook worden er goede pijnverlichtende resultaten vermeld van één enkele injectie met 30 eenheden botulinetoxine.11 Het gebruik van lidocaïnezalf 30 mg/g blijkt uit literatuurgegevens onvoldoende effectief. Bij conservatieve behandeling zal het lichaam de trombus resorberen. De uitgerekte huid zal echter niet altijd weer terugkeren naar de oorspronkelijke situatie, waardoor er een skintag kan overblijven die in het algemeen geen klachten geeft.

Dames en Heren, uit de hier beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat klachten van het gebied van de anus hun oorsprong vinden in verschillende anatomische structuren. Hoewel de vaak gebruikte benaming ‘hemorroïden’ doet vermoeden dat het om dezelfde aandoeningen gaat, is er in feite sprake van aandoeningen die verschillen in locatie en pathofysiologie. Een goede anamnestische inventarisatie van de klachten en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk voor het stellen van de juiste diagnose. In het geval van interne hemorroïden kan gekozen worden voor conservatieve therapie of, in ernstiger gevallen, voor een scala aan chirurgische behandelmethoden. In het geval van externe hemorroïden is de behandeling bij voorkeur primair conservatief, indien nodig later gevolgd door aanvullende chirurgische interventie.

Leerpunten

• Interne en externe hemorroïden worden vaak als 1 aandoening gezien en zo ook behandeld; dit is onterecht.

• Interne hemorroïden ontstaan uit het intra-luminaal gelegen corpus cavernosum recti; externe hemorroïden zijn getromboseerde of gestuwde peri-anale randvenen.

• Interne hemorroïden geven klachten van bloedverlies en prolaberend weefsel uit de anus; bij patiënten met externe hemorroïden staat pijn meer op de voorgrond.

• Interne hemorroïden worden, afhankelijk van de ernst, conservatief of chirurgisch behandeld.

• Bij externe hemorroïden geeft excisie het snelst klachtenverlichting; als conservatieve therapie heeft locale behandeling met een vaatverwijdend middel de voorkeur.