Samenvatting
- Metastasen zijn een uiting van gegeneraliseerde ziekte en daarmee is systeembehandeling vaak de therapie van keuze.
- Uit klinische observaties is echter gebleken dat bij beperkte gemetastaseerde ziekte lokale behandeling middels chirurgie zinvol kan zijn.
- Voor hersenmetastasen is in gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat de combinatie van chirurgie gevolgd door radiotherapie een duidelijke winst in zowel overleving als kwaliteit van leven geeft.
- Retrospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken bij geselecteerde patiënten tonen een langdurige overleving na long- en levermetastasectomie.
- De belangrijkste prognostische factoren bij metastasectomie zijn: ziektecontrole elders in het lichaam, tumorsoort, de conditie van de patiënt als ook de mogelijkheid tot complete resectie van metastasen; deze factoren vormen de basis voor besluitvorming bij de individuele patiënt.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Eindhoven, mei 2003,
Van den Berkmortel et al. beschrijven aan de hand van een casus de rol van chirurgie bij gemetastaseerde tumoren (2003:904-8). Hoewel prospectief gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, blijkt uit retrospectieve studies dat metastasectomie bij geselecteerde patiënten kan leiden tot langdurige overleving. Graag willen wij enkele kanttekeningen plaatsen omtrent de resectie van pulmonale metastasen.
De compleetheid van de metastasectomie is een belangrijke prognostische factor. Preoperatief is het van groot belang het aantal en de lokalisatie van de pulmonale metastasen vast te leggen voor correcte patiëntenselectie. De auteurs stellen dat met CT het aantal werkelijk aanwezige metastasen in 27-40% wordt onderschat. Hierbij verwijzen zij naar studies waarbij gebruik werd gemaakt van de conventionele CT. Inmiddels is echter in diverse studies aangetoond dat met spiraal-CT meer pulmonale metastasen kunnen worden gedetecteerd:1-3 de sensitiviteit voor histologisch bewezen metastasen was 77% in totaal en 94% en 100% voor laesies van respectievelijk ≥ 6 mm en > 10 mm. De spiraal-CT heeft met name beperkingen als het gaat om de detectie van pleurale metastasen en intrapulmonale metastasen kleiner dan 6 mm. De hogere sensitiviteit van spiraal-CT ten opzichte van de conventionele CT is het gevolg van de kortere scantijd, waardoor er minder bewegingsartefacten optreden door ademhaling en hartactie.
Voorts stellen de auteurs dat een mediane sternotomie de ingreep van keuze is. De mogelijkheid om alle metastasen compleet te reseceren is één van de factoren die een langdurige overleving bepalen. Peroperatief moeten alle verdachte klieren worden opgespoord en gereseceerd. Intraoperatieve exploratie met manuele palpatie blijft de hoeksteen van de behandeling. Hoewel mediane sternotomie leidt tot minder postoperatieve morbiditeit, kunnen peroperatief de beide onderkwabben, met name de linker onderkwab, minder goed worden bereikt. Tijdens posterolaterale thoracotomie kan de unilaterale long in zijn geheel worden geïnspecteerd en gepalpeerd. Ook laesies in de onderkwab zijn goed bereikbaar. Een gefaseerde thoracotomie is noodzakelijk in geval van bilaterale pulmonale metastasen. Voor een ‘clamshell’-incisie, een transsternale bilaterale thoracosternotomie, kan worden gekozen indien de metastasen bilateraal in de onderkwabben zijn gelokaliseerd. De chirurgische techniek is dan ook afhankelijk van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de pulmonale metastasen. Echter, aangezien men ook met de spiraal-CT het aantal metastasen kan onderschatten, heeft ons inziens de posterolaterale thoracotomie de voorkeur omdat via deze benadering de unilaterale long in zijn geheel kan worden geïnspecteerd en gepalpeerd, hetgeen essentieel is voor complete metastasectomie.
Diederich S, Semik M, Lentschig MG, Winter F, Scheld HH, Roos N, et al. Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical correlation. AJR Am J Roentgenol 1999;172:353-60.
Remy-Jardin M, Remy J, Giraud F, Marquette CH. Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT. Radiology 1993;187:513-20.
Collie DA, Wright AR, Williams JR, Hashemi-Malayeri B, Stevenson AJ, Turnbull CM. Comparison of spiral-acquisition computed tomography and conventional computed tomography in the assessment of pulmonary metastatic disease. Br J Radiol 1994;67:436-44.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juni 2003,
Terecht schrijven de collegae Sonnenberg et al. dat spiraal-CT een verbetering is ten opzichte van de conventionele CT als het gaat om de detectie van metastasen. Desondanks wordt ook met de spiraal-CT het aantal metastasen nog steeds onderschat en derhalve blijven inspectie en palpatie van de gehele long essentieel. Dit onderschrijven wij volledig. Overigens kan de (‘full ring’-)fluordeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) nog een aanvulling geven, maar ook deze heeft een ondergrens van detectie van laesies van 6 mm.
De keuze van de chirurgische benadering is erg afhankelijk van het aantal en de lokalisatie van de metastasen op de (spiraal-)CT-scan. Dit maakt palpatie van de gehele long(en) niet minder noodzakelijk. Als de primaire haarden in de bovenkwabben zijn gelegen, zijn in de ondervelden op zijn hoogst kleine subpleuraal gelegen afwijkingen te verwachten, welke ook met mediane sternotomie goed bereikbaar (palpeerbaar en resectabel) zijn, zeker wanneer gebruikgemaakt wordt van een asymmetrische sternumspreider. Dit reduceert aanmerkelijk het chirurgisch trauma en dus de morbiditeit. Als echter de afwijkingen primair centraal of in de onderkwabben gelegen zijn, verdient een (in twee tempi uitgevoerde) posterolaterale thoracotomie beiderzijds de voorkeur, wegens een betere resectabiliteit. De vraag blijft of bij eenzijdige afwijkingen op de CT-scan een contralaterale thoracotomie, welke uit het oogpunt van palpatie van beide longen gewenst zou zijn, nog gerechtvaardigd is.