Samenvatting
Doel
Evalueren in welke mate de aanbeveling om laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling uit te voeren was gevolgd in het ziekenhuis waar de richtlijn was opgesteld en op landelijk niveau.
Opzet
Retrospectief beschrijvend.
Methode
Van de patiënten die in de periode 1 januari 1998-31 december 2000 in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam een laparoscopische cholecystectomie hadden ondergaan, werden door statusonderzoek data verzameld over de uitvoering van de ingreep: in dagbehandeling of tijdens klinische opname. De landelijke cijfers werden verkregen van SIG Zorginformatie te Utrecht.
Resultaten
In het AMC waren 262 patiënten geopereerd: 60 mannen en 202 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar (uitersten: 2-86). Van de patiënten die in aanmerking kwamen voor dagbehandeling (n = 163; 62) was in 1998, 1999 en 2000 respectievelijk 80, 92 en 93 in dagbehandeling gepland en geopereerd (n = 144). Van deze 144 patiënten waren er 129 (90) dezelfde dag naar huis ontslagen. Landelijk was laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling uitgevoerd bij respectievelijk 0,8, 1,3 en 1,7.
Conclusie
De klinische richtlijn om laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling uit te voeren, had in het AMC veel navolging gekregen en op landelijk niveau weinig. In het ziekenhuis was dagbehandeling uitvoerbaar bij 90 van de patiënten bij wie dit was gepland.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, mei 2003,
Een richtlijn is een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die zoveel mogelijk gebaseerd is op de wetenschappelijke inzichten uit systematisch en actueel klinisch-wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en doelmatigheid van de beschikbare alternatieven, rekening houdend met de situatie van de patiënt. Dit is de definitie die de Orde van Medisch Specialisten hanteert in haar richtlijnenprogramma. Twee Nederlandse gerandomiseerde studies,1 2 die volgens de principes van de ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling kunnen worden geclassificeerd als bewijs van de categorie ‘gerandomiseerde klinische trial van goede kwaliteit’ (1B),3 tonen aan dat de laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling niet alleen mogelijk is en veilig uitvoerbaar bij tenminste 50% van alle patiënten (van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam en het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein), maar ook dat deze zorgvorm goedkoper is dan de klinische behandeling.
De recentste ziekenhuisregistratie van Prismant (Prismant ziekenhuisstatistiek-verrichtingen. www.prismant.nl/lmr/index.htm; 2001) laat zien dat slechts 2% van de laparoscopische galblaasoperaties in dagbehandeling wordt verricht, waaraan de bovengenoemde 2 ziekenhuizen meer dan eenderde bijdragen. Er bestaat dus succesvolle lokale implementatie, maar er is ondanks publicaties in dit tijdschrift en de presentatie op de chirurgendagen geen succesvolle landelijke implementatie.
De mogelijkheid van de laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling is (nog) niet opgenomen in de nationale richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en is daarmee nog geen binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepaste zorg. Moet dat wel?
Er bestaat Nederlandse wetenschappelijke onderbouwing van de één na hoogste categorie. De behandeling is effectief en doelmatig en 70% van de patiënten zou deze aan anderen adviseren.2 Maar de zorg moet plaatsvinden in een omgeving waarin dit haalbaar is. De dagbehandelingsafdeling moet deze relatief zware ingreep aankunnen. Ziekenhuis en behandelaar moeten investeren in goede logistiek en extra tijd. Een goede patiëntenselectie en het bestaan van een preoperatieve poli zijn het begin. Vervolgens dient de operatie vroeg op de dag te worden gepland om voldoende herstel(tijd) te waarborgen vóór ontslag. Tenslotte moet men adequate nazorg garanderen in de vorm van goede pijnstilling en misselijkheidsbestrijding en opvang bij eventuele complicaties.
Tilleman et al. (2003:760-3) schrijven dat de vergoeding voor een dagbehandeling sterk achterblijft bij die van een klinische behandeling. Per 1 januari 2003 heeft het College Tarieven Gezondheidszorg een hoger (ziekenhuis)tarief toegestaan voor zware dagbehandeling, waaronder de laparoscopische cholecystectomie – Tilleman et al. zullen hiermee kunnen instemmen. Zo kan wellicht aan de infrastructuur voor zware dagbehandeling worden gewerkt.
De behandelaren en met hen de patiënten dienen vertrouwen te krijgen dat ook in hun ziekenhuis zware dagbehandeling veilig kan plaatsvinden. Een beleid dat men in 2% in plaats van 50% van de gevallen volgt, is niet een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn. Daarom is het mijns inziens niet realistisch om op dit moment de laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling tot nationale richtlijn te verheffen. Een richtlijn kan wel richting aangeven, maar dient rekening te houden met de reële praktijk. Een richtlijn is niet statisch. Het is mogelijk dat na enkele jaren de praktijkvoering zodanig is aangepast, dat het vanzelfsprekender is om dagbehandeling bij de laparoscopische cholecystectomie te adviseren.
Implementatieonderzoek van richtlijnen is belangrijk. Het geeft de makers van richtlijnen een indruk van de daadwerkelijke praktijk. Een richtlijn met adviezen die dicht bij de huidige praktijkvoering staan, heeft mijns inziens de beste kansen dat die ook worden toegepast. Dit is voor mij één van de belangrijkste boodschappen van het artikel van Tilleman et al.
Keulemans YCA, Eshuis JH, Haes JCJM de, Wit LTh de, Gouma DJ. Laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling even effectief als tijdens opname en goedkoper; een gerandomiseerd onderzoek. [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="621-6"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:621-6.[/LITREF]
Dirksen CD, Schmitz RF, Hans KM, Nieman FHM, Hoogenboom LJ, Go PMNYH. Laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling even effectief als tijdens klinische opname en vanuit maatschappelijk perspectief goedkoper; een gerandomiseerd onderzoek. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="2434-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2434-9.[/LITREF]
Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redacteuren. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. p. 131.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2003,
De door collega Go weergegeven definitie van een richtlijn, zoals die gehanteerd wordt door de Orde van Medisch Specialisten, is precies de reden dat in het artikel gesproken wordt over evaluatie van de implementatie van de richtlijn binnen het AMC te Amsterdam, inderdaad een binnen de beroepsgroep overeengekomen gedragslijn, en over het overnemen van een advies op landelijk niveau (de tweede vraagstelling).
Misschien is dit nuanceverschil tussen eerste en tweede vraagstelling sommige lezers ontgaan. Het is een vooruitgang dat per 1 januari 2003 een hoger (ziekenhuis)tarief is toegestaan voor zware dagbehandeling zoals de laparoscopische cholecystectomie.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2003,
Tilleman et al. (2003:760-3) melden hoe de laparoscopische cholecystectomie in het AMC, na opstelling van een landelijke richtlijn, grotendeels in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd vragen zij zich af waarom de behandeling in de rest van Nederland (nog niet) op grotere schaal wordt verricht. Zij formuleren een aantal redenen, maar noemen een aantal andere niet.
Allereerst stimuleert het tot voor kort gehanteerde financieringssysteem specialisten niet, hoewel zij een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben om de kosten van de gezondheidszorg zo laag mogelijk te houden, om laparoscopische cholecystectomie, waarbij veel onkosten worden gemaakt, in dagbehandeling te verrichten. Het verschil in vergoeding is € 1070,– ten nadele van de dagbehandeling. Patiënten blijven 1 nacht over en de volgende dag kan dit bed ter beschikking komen van een nieuwe patiënt. Het is dan ook niet waar dat er een productietoename kan worden gerealiseerd, want dat bed staat in feite alleen 's nachts leeg. Gelukkig kennen wij sinds dit jaar een nieuw tarief voor ‘zware’ dagverpleging. Het verschil is nu ‘verkleind’ naar € 350,– ten nadele van de dagbehandeling. Wanneer mogen wij eindelijk de werkelijke kostprijs in rekening brengen?
Ten tweede hebben verschillende ziekenhuizen een fusie achter de rug, waarbij een locatie wordt omgedoopt tot dagbehandelingscentrum. Bij lichtere categorieën patiënten kunnen wij met 1 bed op 1 dag 2 patiënten behandelen. Doch bij een gemiddelde observatieduur van 6 uur is dat bij deze patiënten niet mogelijk. Daar komt nog bij dat 10% van de patiënten alsnog moet worden opgenomen. Zij dienen dan met een ambulance naar een andere locatie te worden vervoerd. Dit is weinig patiëntvriendelijk en zeker niet kosteneffectief.
Tenslotte ben ik het uiteraard met de auteurs eens dat het overtuigend is aangetoond dat patiënten voor een laparoscopische cholecystectomie goed in een dagbehandelingssetting kunnen worden behandeld. Maar bij een afdeling Chirurgie als de onze, waarbij wij als unit resultaat- en budgetverantwoordelijk zijn, lijden wij in het geheel genomen verlies op ons bekostigingsresultaat na implementatie van deze richtlijn.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2003,
Collega Vahl maakt nog eens duidelijk waarom de dagbehandeling in Nederland nog niet overgenomen is. Overigens lijkt een 24-uursopname zoals gemeld door Vahl ook een goede optie. Helaas blijkt de opnameduur in Nederland nog steeds ongeveer 4 dagen te bedragen. Er is dus nog winst te behalen, ook met 1-dagsopname.