Geen milt meer: indicatie voor pneumokokkenvaccinatie

Roeselare, België, maart 2003,

Met veel belangstelling las ik de klinische les van Van Dijk et al. (2003:425-8) over sepsis na splenectomie. Niet zolang geleden kwam deze problematiek ook in België aan de orde in een casuïstische mededeling over een patiënt die als kind een splenectomie had ondergaan wegens congenitale sferocytose en 40 jaar later overleed na een fulminante sepsis.1 De obductie wees op het syndroom van Waterhouse-Friderichsen en men zou ‘overwhelming postsplenectomy infection’ (OPSI), een term die reeds in 1969 werd gebruikt door Diamond,2 als een speciaal geval van Waterhouse-Friderichsen-syndroom kunnen beschouwen. Ook hier was spijtig genoeg geen vaccinatie tegen pneumokokken of andere mogelijke verwekkers uitgevoerd. Dit was misschien begrijpelijk omdat de man jarenlang geheel gezond was geweest en verhuisd was naar een andere provincie en de huisarts blijkbaar geen weet had van de splenectomie.

Soortgelijke casussen zijn ook gerapporteerd in andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk,3 4 Oostenrijk,5 Duitsland6 7 en Japan.8 Het blijft daarom zeer nuttig de preventieve maatregelen die in dit verband levensreddend kunnen zijn in herinnering te brengen.

Groningen, maart 2003,

Recentelijk bediscussieerden Jonkers en Boersma in dit tijdschrift grootschalige pneumokokkenvaccinatie bij Nederlandse 65-plussers (2003:437-41). Daarbij verwijzen zij onder andere naar onze publicatie in PharmacoEconomics waarin wij de kosteneffectiviteit voor het 23-valente polysacharidevaccin schatten op € 10.100,– per gewonnen levensjaar, op basis van gegevens uit 1995-97.1 Sindsdien is influenzavaccinatie bij 65-plussers sterk toegenomen.

Brede verspreiding van influenzavaccinatie onder Nederlandse 65-plussers heeft twee mogelijke effecten gehad die de kosteneffectiviteit kunnen beïnvloeden: (a) het aantal invasieve pneumokokkeninfecties als complicatie van influenza zou verlaagd kunnen zijn,2 3 en (b) de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin is mogelijk anders bij reeds voor influenza gevaccineerden dan bij hen die het influenzavaccin niet ontvingen.4 Voor het tweede aspect verwijzen wij naar de discussie door Jonkers en Boersma (2003:437-41),5 waarbij wij tevens een tussenrapportage van een onderzoek door Christenson et al. onder de aandacht willen brengen.6 Het voorlopige beeld dat naar voren komt, is een effectiviteit van het pneumokokkenvaccin bij reeds voor influenza gevaccineerden van 60-70%, hetgeen vergelijkbaar is met de effectiviteit als geschat bij grotendeels niet voor influenza gevaccineerde groepen ouderen (wij gingen eerder uit van gemiddeld 65% in de kosteneffectiviteitsanalyse).1

Onze eerdere schatting van de kosteneffectiviteit was gebaseerd op een jaarlijks aantal invasieve infecties van 48 per 100.000 65-plussers in de periode 1995-1997, met een ziekenhuissterfte van 17% (Prismant, Utrecht; ‘International classification of diseases’(ICD)9-codes 38.2, 320.1 en 481). Gebruikmakend van dezelfde bron voor de periode 1998-2000 – met een dekkingsgraad van influenzavaccinatie onder 65-plussers van 80% (www.nivel.nl/pdf/linh-2000) – kwamen wij tot nieuwe schattingen van 47 invasieve infecties per 100.000 65-plussers per jaar en een ziekenhuissterfte van 18%. Op basis van demografie (veroudering binnen de groep van 65-plussers met inherente toename van invasieve infecties en ziekenhuissterfte) was een geringe toename van circa 1% in beide grootheden te verwachten. Ergo, de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties in de periode 1998-2000 wijkt niet relevant af van die in 1995-1997, evenmin als de ziekenhuissterfte.

Bovenstaande update toont dat eerdere uitgangspunten voor kosteneffectiviteitsanalyse wat betreft de effectiviteit van het polysacharidepneumokokkenvaccin en de incidentie en de sterfte van invasieve pneumokokken ook bij grootschalige influenzavaccinatie nog steeds geldig zijn. Dit impliceert dat onze eerdere schatting van een ‘gunstige’ kosteneffectiviteit van circa € 10.000,– per gewonnen levensjaar voor pneumokokkenvaccinatie van 65-plussers ook in de huidige situatie actueel is.

Amsterdam, april 2003,

De nieuwe schattingen van Postma et al. voor de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties alsmede de hieraan gerelateerde ziekenhuissterfte nemen wij ter kennisgeving aan.

Wij hebben in ons artikel slechts tot voorzichtigheid willen manen bij de interpretatie van de uitkomsten van kosteneffectiviteitsanalysen met betrekking tot vaccinatie ter voorkoming van invasieve pneumokokkeninfecties, in het licht van de afhankelijkheid van, en soms de aanwezige onzekerheid in, de onderliggende aannamen. In relatie tot dit laatste is het volgende relevant. Zoals in ons artikel vermeld werd en ook door Postma et al. gerefereerd wordt, laat de enige beschikbare studie waarin het additieve beschermende effect van pneumokokkenvaccinatie naast influenzavaccinatie bij ouderen onderzocht is, een (niet statistisch significante) additieve bescherming zien van 60%.1

De interimanalyse van Christenson et al.2 laat overigens (slechts) een reductie met 52% zien van ziekenhuisopname voor invasieve pneumokokkeninfecties bij gecombineerde pneumokokken- en influenzavaccinatie. Deze getallen geven niet aan dat de door de briefschrijver veronderstelde 60-70% additieve bescherming een overschatting van de realiteit zou kunnen zijn. Verder laten Postma et al. in hun recente literatuuroverzicht3 zelf zien dat schattingen van de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties in een aantal geografisch dicht bij elkaar gelegen West-Europese landen uiteenlopen van 29 tot 48 per 100.000 ouderen en voor de sterfte hierdoor van 12 tot 38%. Wellicht dat publicatie van de definitieve onderzoeksresultaten van Christenson en Örtqvist die in 2004 verwacht wordt, aan (een deel van) voornoemde onzekerheden tegemoetkomt.

België, maart 2003,

Met zeer veel interesse heb ik het artikel handelend over pneumokokkenvaccinatie door de collegae Jonkers en Boersma gelezen (2003:437-41). Zij stellen dat ‘bacteriële kapselpolysachariden een humorale immuunrespons opwekken door directe stimulatie van B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten’. Dit is echter niet helemaal correct. Bacteriële kapselpolysachariden worden geclassificeerd als T-lymfocytonafhankelijke type-2-antigenen.1 Dit wil zeggen dat kapselpolysachariden voor de inductie van antistoffen geen T-lymfocyten nodig hebben, maar dat T-lymfocyten de humorale respons tegen kapselpolysachariden wel kunnen beïnvloeden.1 Het zijn de van T-lymfocyten onafhankelijke type-1-antigenen, zoals bacteriële lipopolysachariden, die B-lymfocyten kunnen stimuleren zonder de hulp van T-lymfocyten.

Iets verderop in hun artikel suggereren Jonkers en Boersma trouwens dat ‘T-lymfocyten kunnen bijdragen aan de antistofrespons door B-lymfocyten’. Dit behoeft geen suggestie te zijn, want het werd reeds door meerdere onderzoekers aangetoond.2 3 Het is al meer dan tien jaar bekend dat CD4+- T-lymfocyten de antistofrespons tegen kapselpolysachariden stimuleren en dat CD8+-T-lymfocyten deze antistofrespons inhiberen.2 3 De wijze waarop de T-lymfocyten de B-lymfocyten kunnen beïnvloeden, bleef lange tijd grotendeels onbekend. Echter, recent kon worden aangetoond dat zowel het effect van de CD4+-T-lymfocyten als dat van de CD8+-T-lymfocyten via de CD40-CD40L-route gemedieerd wordt.4 Het lijkt er dus op dat bacteriële kapselpolysachariden helemaal niet zo T-lymfocytonafhankelijk zijn als aanvankelijk werd voorgesteld.

Amsterdam, april 2003,

Wij danken Jeurissen voor zijn gedetailleerde reactie op ons overzichtsartikel. Voor de goede orde: in de 4e alinea van bl. 437 stellen wij ‘dat wel wordt aangenomen dat bacteriële kapselpolysachariden een humorale immuunrespons opwekken door directe stimulatie van B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten’. Om in de 4e alinea van bl. 438 met argumenten aan te geven dat deze aanname onjuist is. Wij onderschrijven het belang van het maken van onderscheid in type-1- en type-2-kapselpolysacharideantigenen. Voor beide is inductie van de vorming van antistoffen door B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten mogelijk, echter voor type-2-kapselpolysacharideantigenen kan de antistofrespons door hulp van T-lymfocyten bevorderd worden. De door ons over dit onderwerp gebruikte referentie (nummer 17 in ons artikel) levert een up-to-date overzicht van de mechanismen die hierbij een rol (kunnen) spelen, inclusief de rol van CD40L. De laatste referentie van Jeurissen et al. was echter ten tijde van het schrijven van ons overzicht nog niet beschikbaar.