Een kind aan wie de ouders psychiatrische zorg ontzegden

Amersfoort, april 2003,

Het artikel van collega's De Vries en Doddema (2003:74-7) riep bij mij de vraag op in welk stadium een kinder- en jeugdpsychiater geconsulteerd werd. Zoals de titel al aangeeft, ging de grootste zorg uit naar het kind dat psychiatrisch iets leek te mankeren, maar aan wie behandeling onthouden werd. Toen de kinderarts een psychiatrische stoornis vermoedde en wilde verwijzen, werd dit bemoeilijkt door tegenstribbelende ouders en een ‘gepensioneerde neuroloog’. Die lijken mij inderdaad in die fase niet te passeren struikelblokken, waarbij de artsen en andere hulpverleners handenwringend staan toe te kijken hoe een kind langzaam stagneert in haar totale ontwikkeling. Anders wordt het wanneer er blijkbaar een crisis ontstaat vanwege ernstige ondervoeding van patiënte en de ouders voor opname kiezen. Dit lijkt mij het moment om de (consulent)kinder- en jeugdpsychiater te laten invoegen en diagnostiek in den brede, niet alleen van een deel van het lijf, en eventuele behandeling aan te bieden als totaalpakket. Ik vermoed dat dit niet zo gegaan is en de kinder- en jeugdpsychiater pas betrokken is geraakt in het stadium dat patiënte al opgenomen en aan de sondevoeding was.

Juridisch gezien lijkt het optreden van de kinderrechter mij overigens dubieus; een gedwongen opname en dwangbehandeling vonden plaats onder de paraplu van een ondertoezichtstelling. Ik meen dat de ondertoezichtstelling bedoeld is om het ouderlijk gezag te regelen en niet gebruikt kan worden om medische behandelingen te legitimeren. Volgens mij is hier volledig voorbijgegaan aan de bedoeling van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Een 15-jarige mag in dit geval mijns inziens met de ouders samen een geneeskundige behandelingsovereenkomst afsluiten en er valt zelfs iets voor te zeggen dat hij of zij dat geheel op eigen houtje kan doen. Had hierover verschil van inzicht bestaan tussen patiënt, ouders, gepensioneerde neuroloog en kinderartsen, dan had beoordeeld moeten worden of een (ernstig vermoeden van een) psychiatrische stoornis bestond en gevaar op grond van die stoornis. Vervolgens kan dan een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging worden aangevraagd. Doet men dat niet en sluit men iemand tegen zijn zin op in een ziekenhuis, dan gaat het volgens mij om wederrechtelijke vrijheidsberoving.

Leeuwarden, april 2003,

Collega Van Leeuwen vraagt naar het tijdstip van inschakelen van de kinder- en jeugdpsychiater. Voorafgaand aan de opname van het meisje werden met de ouders gesprekken gevoerd. In deze periode vond afstemming met de kinder- en jeugdpsychiater plaats. Deze maakt deel uit van het psychosociale team van de kinderafdeling van ons ziekenhuis en heeft ons gevraagd en ongevraagd geadviseerd. Wij zijn het met Van Leeuwen eens dat in de jaren daarvóór al psychologische en/of psychiatrische bemoeienis had moeten plaatsvinden. Over het optreden van de kinderrechter doen wij geen uitspraak, wij zijn geen juristen. Wel moet vermeld dat een kinder- en jeugdpsychiater vaststelde dat bij de patiënte de oordeelsvorming gestoord was.

Loon, maart 2003,

De Vries en Doddema beschrijven een 15-jarig meisje dat in verband met een zwelling in de buik en onvermogen te eten naar hen werd verwezen (2003:74-7). Tot haar 9e was zij gezond; toen viel tijdens de gymnastiekles een zware mat op haar en ontstond een scala aan lichamelijke klachten, waarvoor geen somatische verklaring werd gevonden. De diagnose ‘conversie’ werd gesteld, de ouders accepteerden die niet. Zij dienden bij verschillende instanties klachten in en maakten behandeling en begeleiding onmogelijk. Via justitiële kanalen werd een ondertoezichtstelling gerealiseerd om de voorgestelde behandeling af te dwingen. De ouders, voordien constant in het ziekenhuis, werden strikte bezoekuren toegestaan. Uiteindelijk staan, helaas, alle participanten met lege handen. Is dit wellicht te voorkomen?

Met het beschreven beeld en de algehele dynamiek hebben wij ervaring. In de loop der jaren hebben wij vele tientallen kinderen met een vergelijkbaar ‘ziektepatroon’, én hun ouders, via een kortdurende behandeling uit de narigheid kunnen halen. Wij zien deze casus als een welhaast klassiek voorbeeld van dit type patiënten. Om de gepresenteerde, niet zelden bizarre en lastige, problematiek met kans op succes te kunnen aanpakken, is nauwe samenwerking tussen kinderarts en psycholoog onzes inziens voorwaarde. Het overschakelen van de somatische naar de psychische hypothese vraagt tegenover de primaire omgeving van het kind (ouders) grote behoedzaamheid. Het samen oplopen van arts en psycholoog is aan te bevelen, omdat zich tijdens de psychologische behandeling terugval in de somatiek kan voordoen en omdat een enkele keer blijkt dat de somatische veronderstelling toch geldigheid heeft. (Het beeld kán imponeren als psychiatrisch, maar het gaat vrijwel altijd om psychologie. Binnen deze opvatting wordt dan ook niet van ‘conversie’ gesproken, maar van ‘functionele klacht’.) Belangrijk is dat het kind (reële of bedachte) psychische problematiek ‘vertaald’ heeft naar somatisch gebied. Het is interessant de stressor te achterhalen, maar noodzakelijk is dit niet om met goed gevolg te behandelen. De behandeling geschiedt altijd klinisch. Het is van belang dat het systeem waarbinnen het kind functioneert intact blijft, dus moeten ouders en kind samen in het spel worden gehandhaafd. Het is onze ervaring dat het (dikwijls in sterke onderlinge betrokkenheid opererende) gezinssysteem bij dreigend of feitelijk uiteenvallen voor de deelnemers aanzienlijke negatieve gevolgen kan hebben. Essentieel is het kind weer zo ver te krijgen dat het zelf verantwoordelijkheid neemt voor zijn leven. Dit kan slechts worden bereikt als het zich veilig weet, vooral jegens de ouders. Dan ook kan verwacht worden dat er geen recidief zal zijn en geen sprake van herhaling in symptoomverschuiving. Uit ervaring en op grond van wetenschappelijk onderzoek is ons gebleken dat patiënten die werden behandeld voor functionele klachten ook op langere termijn klachtenvrij blijven. Dit betekent niet dat succes kan worden gegarandeerd.1-3

Overigens is binnen de sectie Psychologie in algemene en academische ziekenhuizen het protocol ‘Functionele klachten van kinderen’ in voorbereiding.

Leeuwarden, april 2003,

Collega's Nelck en Benders onderstrepen het belang van goede samenwerking tussen kinderarts en psycholoog in gevallen van conversie dan wel functionele klacht. Ook naar hun idee dient bij voorkeur het gezinssysteem intact te blijven. Wij onderschrijven ten volle het door beide collega's gestelde; onze praktijk en werkwijze sluiten geheel aan bij die van hen. Het belang van een goede samenwerking kan niet genoeg benadrukt worden. Uiteraard maken psychologen en psychiaters ook deel uit van ons team.

In ons artikel gaat het om een meisje met een ziektegeschiedenis van ruim 6 jaar. Er waren al talloze artsen, onder wie kinderartsen en neurologen, bij haar betrokken geweest voordat zij bij ons kwam. Er was veel schade aangericht, waardoor herstel op het moment dat het meisje bij ons kwam vrijwel uitgesloten was. Het was waarschijnlijk anders gelopen als zij vanaf het begin mede door een psycholoog behandeld en begeleid was geweest. In feite breken wij in ons artikel een lans voor het tijdig signaleren bij kinderen van dergelijke problemen en voor brede, niet alleen somatische aandacht. Juist als ouders psychologische of psychiatrische bemoeienis afwijzen, dient men de mogelijkheid van een functionele klacht of conversie te overwegen.