Samenvatting van de standaard 'Vaginaal bloedverlies' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Wassenaar, december 2002,

De NHG-standaard voor de handelwijze bij vaginaal bloedverlies, samengevat door Boukes et al. (2002:2179-83), schenkt geringe aandacht aan ijzergebrek en adviseert de premenopauzale vrouw geruststellend toe te spreken: bloedarmoede zal pas ontstaan na maandenlang overvloedig bloedverlies, een hemoglobine(Hb)-bepaling is pas na 3 maanden geïndiceerd.1 Het is onwaarschijnlijk dat dit voor iedere vrouw geldt en de vraag rijst waarop de auteurs van de standaard deze uitspraak baseren. Mazel wijst er in zijn commentaar reeds op dat bij het vermoeden van anemie actie moet worden ondernomen (2002:2176-7).

In Nederland vertoont 1 op de 3 premenopauzale vrouwen tekenen van ijzertekort en 1 op de 6 vrouwen heeft een uitgeputte ijzervoorraad.2 Gemiddeld neemt de vrouw circa 65% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) ijzer op met de voeding.3 Sinds januari 2001 krijgt slechts circa 10% van de vrouwen tijdens de zwangerschap ijzersuppletie van de verloskundige, terwijl dit percentage voorheen 70-80 was.4 5 Overeenkomstig de adviezen van de WHO zijn in veel andere landen de ADH's groter en wordt routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap aanbevolen om te voorzien in de grote ijzerbehoefte in die periode. De conclusie is dat de Nederlandse premenopauzale vrouwen bij uitstek een risicogroep voor ijzergebrekanemie vormen.

Omdat de sensitiviteit van de klinische blik voor (ijzergebrek)anemie gering is, onder meer door adaptatie van de vrouw aan de situatie, is voor de diagnose ‘ijzergebrek’ respectievelijk ‘ijzergebrekanemie’ laboratoriumonderzoek vereist.6 Een ferritine- en een Hb-bepaling bij presentatie geven inzicht in de ijzerstatus van de vrouw, zijn een objectieve maat voor de mate van bloedverlies en daarmee een welkome toevoeging aan het ongemakkelijke gesprek over aantallen maandverbanden of tampons per dag. Samenvattend: in een richtlijn over bloedverlies bij een risicogroep voor ijzergebrek behoort mijns inziens onderzoek naar ijzergebrek respectievelijk ijzergebrekanemie te worden genoemd. De klacht kan hiermee worden geobjectiveerd en ijzergebrek kan worden voorkomen.

Utrecht, december 2002,

Het advies om bij overvloedig vaginaal bloedverlies pas na 3 maanden onderzoek te doen naar ijzergebrekanemie is gebaseerd op consensus tussen de huisartsen uit de werkgroep van de standaard, zoals is te lezen in de verantwoording. Het gaat in dit geval dan ook om een globaal advies, waarmee we hebben willen aangeven dat het meestal niet nodig is om na 1 à 2 heftige menstruaties laboratoriumonderzoek te verrichten. In de praktijk komt een vrouw niet bij een eerste heftige menstruatie naar de huisarts. Daarom zal het advies in de standaard niet veel anders uitpakken dan het beleid dat Elion-Gerritzen voorstelt. Wij nemen althans aan dat zij uitsluitend bij de klacht ‘overvloedig bloedverlies’ onderzoek naar anemie wil laten doen en niet bij lichte tussentijdse bloedingen. Overigens staat het een huisarts vrij om ook na een korterdurend, maar wel zeer overvloedig bloedverlies eerder tot bloedonderzoek over te gaan en niet de genoemde 3 maanden af te wachten. Gemotiveerd afwijken van een aanbeveling in een standaard kan altijd.

De aandacht die Elion-Gerritzen vraagt voor de ‘uitgeputte ijzervoorraad’ en voor ‘tekenen van ijzertekort’ onderschrijven wij niet. Huisartsen zijn er in de regel niet op uit om bij afwijkende laboratoriumwaarden die geen klachten veroorzaken of die geen risico's op de lange termijn geven, een behandeling in te stellen. Wij vinden behandeling van klinisch-chemisch vastgesteld ijzergebrek zonder bijkomende anemie niet geïndiceerd. Onze richtlijnen voor behandeling van anemie zijn vastgelegd in de NHG-standaard ‘Anemie’.1