Schizofrenie en het 22q11-deletiesyndroom

Venray, oktober 2002,

Güzelcan et al. (2002:2019-21) en Vorstman et al. (2002:2033-6) schreven over schizofrenie en het velocardiofaciaal syndroom, ook wel 22q11-deletiesyndroom (22q11DS) genoemd. Het is inderdaad van het grootste belang om psychopathologische verschijnselen bij genetische syndromen, al dan niet gepaard gaande met een meer of minder uitgesproken verstandelijke handicap, te onderkennen vanwege enerzijds de syndroomspecifieke psychopathologie, anderzijds de atypische presentatie van psychiatrische ziektebeelden.

Bij nadere bestudering van deze artikelen is het ons opgevallen dat de auteurs geen aandacht besteden aan het vóórkomen van psychotische stoornissen bij tal van andere syndromen en dat wel erg gemakkelijk een relatie wordt gelegd tussen ‘schizofrenie’ en 22q11DS. Onze eigen ervaringen en de beschrijvingen in de literatuur tonen aan dat psychotische beelden vóórkomen bij genetisch zeer heterogene syndromen en dat deze diagnostisch slechts in uitzonderlijke gevallen voldoen aan de criteria die zijn opgenomen in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) of de ‘International classification of diseases’ (ICD-10). Bassett et al. geven een opsomming van enkele tientallen chromosomale afwijkingen waarbij op schizofrenie gelijkende ziektebeelden zijn beschreven.1 Wijzelf hebben hierover ook gepubliceerd.2 3

Ofschoon in het artikel van Güzelcan et al. wordt gesuggereerd dat in koppelingsstudies een verband is aangetoond tussen schizofrenie en 22q11-deleties, bestaan er geen studies die voldoen aan de statistische criteria.4 Bovendien blijkt de prevalentie van 22q11DS in populaties met schizofrene patiënten verwaarloosbaar klein te zijn, hetgeen betekent dat deze deletie niet bijdraagt aan de verklaring van de etiologie van schizofrenie.

Ons belangrijkste bezwaar geldt echter de psychiatrische diagnose, waarover in het artikel van Vorstman et al. enkele uitspraken worden gedaan die wij graag zouden willen voorzien van de noodzakelijke aanvullingen. De afgelopen jaren hebben wij, in samenwerking met het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven (hoofd: prof.dr.J.P.Frijns), een twintigtal 22q11DS-patiënten onderzocht die waren verwezen vanwege psychotische verschijnselen. Zoals door ons recent gepubliceerd,5 6 voldeed geen van de patiënten aan de DSM-criteria voor schizofrenie. Zij vertoonden een volstrekt ander klinisch beeld, zowel wat beloop als wat symptomatologie betreft, waarbij de volgende kenmerken op de voorgrond stonden: extreem afhankelijk gedrag ten opzichte van de primaire verzorger met sterke separatieangst, een gebrek aan emotionele wederkerigheid, oppositioneel gedrag als gevolg van een relatief onvermogen om sociale signalen te interpreteren en gebrekkige symboliseringsmogelijkheden. Het klinisch beeld tijdens de psychotische fase werd gedomineerd door angsten, paranoïdie, emotionele instabiliteit, stemmingsschommelingen, hallucinaties, betrekkingsideeën, dwangmatige rituelen en perseveraties.

Bij nadere beschouwing blijkt de psychiatrische symptomatologie nauw samen te hangen met de neurocognitieve beperkingen. Door het onvermogen van deze patiënten om abstract te denken kan de indruk ontstaan dat zij hallucinaties hebben, terwijl het in feite gaat om de beschrijving van de eigen gedachten. De paranoïdie en betrekkingsgedachten komen voort uit een fundamentele stoornis in het interpreteren van emoties, intenties en handelingen van de ander; deze stoornis is reeds op jeugdige leeftijd waarneembaar. Soortgelijke overwegingen zijn onlangs ook door Shprintzen gepubliceerd naar aanleiding van 535 gevallen.7

Zoals wij reeds vele malen hebben voorgesteld2 5 6 verdient het de voorkeur om te spreken over het velocardiofaciaal psychiatrisch syndroom dan wel het psychopathologische fenotype van 22q11DS, omdat hierbij rekening wordt gehouden met de genetische etiologie, de pathofysiologie, het ontwikkelingstraject, het neuropsychologisch profiel, de gedragskenmerken en de variabele expressie van psychiatrische symptomen.

Utrecht, november 2002,

Verhoeven en Tuinier merken terecht op dat er in onze artikelen geen aandacht is besteed aan het vóórkomen van psychotische stoornissen bij andere genetische syndromen dan het 22q11DS. Wij hebben er echter bewust voor gekozen om in onze artikelen de aandacht te beperken tot 22q11DS. Deze keuze is in de eerste plaats gemaakt omdat 22q11DS met een prevalentie van omstreeks 1:4000 geboorten een relatief vaak voorkomende genetische aandoening is en dus klinisch relevant is voor de medische praktijk. In de tweede plaats komt bij dit syndroom zo vaak een psychose voor (tot 30% van de mensen met 22q11DS krijgt een psychotische stoornis) dat het onzes inziens extra aandacht binnen de psychiatrische praktijk verdient.

Dat psychotische stoornissen ook vóórkomen bij andere genetische syndromen onderkennen we en hierin zijn we het dan ook eens met Verhoeven en Tuinier. In het door hen aangehaalde artikel van Bassett et al. wordt een aantal andere genetische stoornissen genoemd die gepaard kunnen gaan met psychotische stoornissen; daarbij wordt echter ook opgemerkt dat die relatie veel minder evident is dan bij 22q11DS: ‘Hoewel geen enkele andere enkelvoudige chromosoomafwijking de prevalentie van 22q11.2-deleties bij schizofrenie benadert, wijzen de weinige beschikbare onderzoeken erop dat ook afwijkingen van de geslachtschromosomen [. . .] en andere afwijkingen kunnen worden gevonden.’1 Wij zijn van mening dat er een verband bestaat tussen 22q11DS en psychotische stoornissen gezien (a) de relatief hoge prevalentie van psychose inclusief schizofrenie – namelijk 20-30% – die bij mensen met 22q11DS wordt gevonden,2 (b) de relatief hoge prevalentie van 22q11DS – namelijk 2-6% – die in een algemene populatie van patiënten met schizofrenie beschreven is,3 4 en (c) de mogelijke aanwezigheid van genen die betrokken zijn bij een kwetsbaarheid voor schizofrenie in de regio van 22q11.5 6 In dit opzicht zijn wij het dan ook oneens met Verhoeven en Tuinier. (Er wordt overigens in het artikel van Güzelcan et al. niet gesuggereerd dat er in koppelingsstudies een verband is aangetoond tussen schizofrenie en 22q11-deleties; uit de resultaten van diverse koppelingsstudies blijkt wel een verband tussen schizofrenie en de regio 22q11, hetgeen van een andere orde is dan de aanwezigheid van een 22q11-deletie.)

Het bezwaar van Verhoeven en Tuinier betreffende de diagnose ‘schizofrenie’, waarbij wordt gesuggereerd dat de psy-chotische symptomen kunnen worden verklaard door de neurocognitieve beperkingen, is begrijpelijk. In ieder geval zijn wij het eens met de opmerking dat het klinisch beeld van een psychose bij 22q11DS een grotere diversiteit aan symptomen kan omvatten dan gebruikelijk is voor schizofrenie; dit is door ons reeds opgemerkt in beide artikelen. Ook hebben we hierbij al aangetekend dat een bepaalde combinatie van psychiatrische symptomen mogelijk kenmerkend is voor 22q11DS, zodat gesproken wordt van een ‘psychiatrisch fenotype’. Dit sluit echter geenszins uit dat de aanwezige symptomen in veel gevallen voldoen aan de DSM-IV-criteria voor schizofrenie. De DSM-IV-classificatie berust op fenomenologische criteria waarbij geen uitspraak wordt gedaan over de etiologie van een stoornis. Bovendien is schizofrenie een heterogene stoornis, die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door interactie van diverse genen en omgevingsfactoren.

Concluderend zijn wij van mening dat de samenhang tussen schizofrenie en 22q11DS relevant is voor de klinische praktijk en voor het wetenschappelijk onderzoek naar de genetische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van psychose.