Operatie voor primaire hyperparathyreoïdie: minimaal invasief indien mogelijk, conventionele halsexploratie indien noodzakelijk

Inleiding

Nog steeds geldt operatie als de behandeling van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie. Hoewel de aandoening meestal veroorzaakt wordt door slechts één bijschildklieradenoom, was tot voor kort een volledige, systematische halsexploratie met identificatie van (zo mogelijk) alle bijschildkliertjes de ingreep van eerste keuze. Daarvoor zijn twee oorzaken aan te geven. In de eerste plaats was het slechts op die wijze mogelijk met enige zekerheid te voorkomen dat een tweede of derde adenoom over het hoofd gezien werd. In de tweede plaats waren de beschikbare lokaliserende onderzoeken onvoldoende sensitief en specifiek om vast te stellen of er slechts van één adenoom sprake was. Daaraan moet onmiddellijk worden toegevoegd, dat een systematische halsexploratie een buitengewoon effectieve ingreep is met een initieel succespercentage van 95 tot 98.1 2 Twee ontwikkelingen echter, te weten de verbetering van lokaliserende onderzoeken, zoals echografie, CT en technetium-99m-sestamibi(MIBI)-scintigrafie enerzijds en het beschikbaar komen van een snelle methode om parathormoon (PTH) te bepalen anderzijds, hebben onze strategie ten aanzien van de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie grondig gewijzigd. Als nu preoperatief waarschijnlijk is gemaakt dat er bij de betrokken patiënt slechts één adenoom is en bovendien duidelijk is waar dat ene adenoom zich bevindt, kan men volstaan met een gerichte verwijdering van dat adenoom via een minimaal invasieve weg.3 Zekerheid dat na verwijdering van dat ene adenoom ook werkelijk genezing bereikt is, is dan te verkrijgen via een snelle PTH-bepaling.4 Het bewijs dat deze nieuwe aanpak, waarop in theorie weinig valt af te dingen, ook in de praktijk effectief is, kan alleen geleverd worden door de resultaten in een grote groep patiënten. Daarom worden hier de bevindingen gepresenteerd bij 100 opeenvolgende patiënten met primaire hyperparathyreoïdie die volgens eenzelfde protocol werden geopereerd.

patiënten en methoden

Alle patiënten met biochemisch aangetoonde primaire hyperparathyreoïdie bij wie de indicatie tot operatie was gesteld, kwamen in aanmerking voor het onderzoek, vanaf het ogenblik dat het volledige pre-, per- en postoperatieve protocol kon worden uitgevoerd. Alle gegevens werden prospectief verzameld. Het betrof alleen patiënten met de sporadische vorm van hyperparathyreoïdie, die een eerste operatie ondergingen.

Preoperatief protocol

Alle patiënten ondergingen preoperatief lokaliserend onderzoek, in beginsel een combinatie van echografie en CT van het halsgebied. Bij enkele patiënten was reeds (elders) scintigrafisch onderzoek verricht. Echografie van het halsgebied werd verricht bij de liggende patiënt en met gestrekte hals. Daarbij werd gebruikgemaakt van moderne ‘real time’-echoapparatuur met 4-7-mHZ- en 5-10-mHZ-transducers (ATL; Bothell, Wash., VS). Een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek, alsmede de kenmerkende echografische bevindingen van bijschildklieradenomen zijn eerder gepubliceerd.5

Spiraal-CT werd uitgevoerd met een Philips Tomoscan (Philips, Eindhoven). In één acquisitie werd het gebied van kaakhoek tot de origo aortae gescand tijdens intraveneuze toediening van contrastmiddel.5 Op grond van de bevindingen van genoemde onderzoeken (en van eventueel eerder verricht MIBI-scintigrafisch onderzoek) werd de patiënt geclassificeerd in een van de volgende 2 groepen: (a) eenduidige lokalisatie van een solitair adenoom; (b) géén eenduidigheid tussen de verschillende onderzoeken, geen adenoom aantoonbaar of aanwijzingen voor meer dan één adenoom. Aan patiënten uit de eerste categorie werd operatie voorgesteld volgens een gerichte, minimaal invasieve techniek. Patiënten uit de tweede groep werd geadviseerd een conventionele halsexploratie te ondergaan. Alle patiënten volgden het hun gegeven advies op.

Peroperatief protocol

Alle operaties werden uitgevoerd onder algehele anesthesie. De minimaal invasieve techniek betreft in essentie een dwarse incisie van ongeveer 2 cm,3 en een toegangsweg naar de para-oesofageale groeve mediaal van de M. sternocleidomastoideus en de grote halsvaten, en lateraal van de naar mediaal weggehouden korte halsspieren.

Bij conventionele halsexploratie wordt via een dwarse, lage halsincisie en doorname van de middelste schildkliervenen de schildklierkwab beiderzijds gemobiliseerd en het hele laterodorsaal van de schildklier gelegen gebied, waarin bijschildklieren kunnen voorkomen, geëxploreerd, inclusief de onderpool van de schildklier en de thymus. Daarbij wordt ernaar gestreefd alle bijschildklieren te identificeren, inclusief de vergrote.

PTH-bepaling wordt uitgevoerd in perifeer veneus bloed dat is afgenomen aan het begin van de operatie en 8 min nadat het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel is verwijderd. Details over deze snelle laboratoriumbepaling zijn eerder beschreven.4

Postoperatief protocol

Alle patiënten bleven op de verkoeverkamer tot de uitslagen van de peroperatieve PTH-bepalingen bekend waren. Bij voldoende daling (> 50 van de uitgangswaarde) werd geconcludeerd dat de ingreep was geslaagd en werd de patiënt overgeplaatst naar de gewone verpleegafdeling. Bij onvoldoende daling van de PTH-concentratie werd de patiënt teruggebracht naar de operatiekamer en werd de operatie voortgezet. Er werd dan overgegaan op een conventionele halsexploratie (conversie) als de patiënt langs minimaal invasieve weg was geopereerd.

Het criterium voor een geslaagde ingreep was een blijvende normocalciëmie (direct postoperatief en na 3 maanden).

resultaten

In de periode van 25 augustus 1998-12 augustus 2001 werden 100 achtereenvolgende patiënten met primaire hyperparathyreoïdie volgens protocol geanalyseerd en geopereerd, 81 in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en 19 in het Eemland Ziekenhuis (thans: Meander Medisch Centrum) te Amersfoort. Het betrof 73 vrouwen en 27 mannen met een mediane leeftijd van 57 jaar (uitersten: 20-80). De mediane serumcalciumconcentratie bedroeg 2,84 mmol/l (2,50-3,80; normaal: 2,20-2,60) en de mediane PTH-concentratie 12,6 pmol/l (4,9-234; normaal

Preoperatieve lokalisatie

Bij 22 patiënten werd volstaan met 1 preoperatief lokaliserend onderzoek (bij 20 echografie, bij 2 CT; tabel). De reden om van CT af te zien, was claustrofobie (n = 2), graviditeit (n = 1) en contrastovergevoeligheid (n = 1), terwijl bij de overige patiënten de echografische bevindingen zo duidelijk waren dat CT niet van aanvullende waarde werd geacht. Bij de 2 patiënten die alleen CT-onderzoek ondergingen, was er een spoedindicatie tot operatie (dreigende hypercalciëmische crisis) en was geen ervaren echografist beschikbaar.

Op grond van de bevindingen bij het lokaliserend onderzoek werd aan 72 van de 100 patiënten een minimaal invasieve ingreep geadviseerd, aan de overige 28 patiënten conventionele halsexploratie.

Operatieve bevindingen

Bij de 72 patiënten die een minimaal invasieve ingreep ondergingen, werd bij 66 het bijschildklieradenoom op de vermoede plaats gevonden en verwijderd en werd op grond van de peroperatieve PTH-uitslag tot een succesvolle ingreep geconcludeerd. Bij 65 van deze 66 patiënten bleek in het postoperatieve beloop inderdaad een blijvende normocalciëmie. Bij 1 patiënt echter bleef de hypercalciëmie bestaan. Bij de overige 6 patiënten werd ofwel het veroorzakende bijschildklieradenoom niet gevonden of trad onvoldoende daling van de PTH-concentratie op. Bij deze 6 patiënten werd overgegaan tot conventionele halsexploratie, waarna alsnog de gewenste PTH-daling kon worden bereikt. Alle 6 patiënten waren postoperatief normocalciëmisch.

Bij 27 van de 28 patiënten die primair een conventionele halsexploratie ondergingen, werden de veroorzakende bijschildklieradenomen gevonden en daalde de PTH-concentratie voldoende. Deze 27 patiënten bleken postoperatief normocalciëmisch te zijn. Bij 1 patiënte kon geen bijschildklieradenoom worden geïdentificeerd en bij haar was er dan ook persisterende hypercalciëmie.

Samenvattend werd uiteindelijk bij 66 patiënten een minimaal invasieve techniek uitgevoerd en bij 34 patiënten een conventionele halsexploratie (28 primair, 6 na conversie) (figuur). Dit leidde tot normocalciëmie bij 98 van de 100 patiënten, terwijl 2 patiënten een persisterende hypercalciëmie hielden.

Redenen voor de conversie

Van de 6 patiënten bij wie de minimaal invasieve ingreep werd omgezet in een conventionele halsexploratie was de reden bij 4 dat het adenoom niet gevonden kon worden (bij 1 ten gevolge van een struma, bij 1 ten gevolge van een onjuiste preoperatieve lokalisatie en bij 2 door chirurgisch falen). Bij de 2 andere patiënten, beiden vrouwen, trad na verwijdering van een adenoom een onvoldoende daling van de PTH-concentratie op; 1 bleek een tweede adenoom te hebben, terwijl bij de andere bij verdere exploratie het (solitaire) adenoom niet in toto verwijderd bleek te zijn.

Oorzaken van persisterende hypercalciëmie

Bij de eerste patiënte was bij preoperatief onderzoek (echografie en CT) geen aanwijzing gevonden voor een bijschildklieradenoom. Zij onderging daarom conventionele halsexploratie, waarbij 3 normale bijschildkliertjes werden geïdentificeerd, maar geen adenoom. De operatie werd beëindigd en de hypercalciëmie persisteerde. Verder onderzoek (onder andere met veneuze PTH-bemonstering) leverde aanwijzingen voor een diep mediastinaal bijschildklieradenoom. Dit werd bij een latere mediastinale exploratie bevestigd en na verwijdering van dit adenoom werd patiënte normocalciëmisch.

De tweede patiënte onderging minimaal invasieve chirurgie, waarbij op de vermoede plaats een nodus werd gevonden, die macroscopisch niet het aspect van een bijschildklieradenoom had. Daarom werd vriescoupeonderzoek verricht, waarbij wel de diagnose ‘bijschildklieradenoom’ werd gesteld. Omdat de uitslag van het PTH-onderzoek inmiddels ook bekend was geworden en een daling van meer dan 50 liet zien, werd de operatie beëindigd. Postoperatief echter persisteerde de hypercalciëmie en bleek de verwijderde afwijking bij definitief pathologisch onderzoek toch schildklier- en geen bijschildklierweefsel te betreffen. Enkele maanden later volgde reëxploratie, waarbij aan de niet eerder geopereerde kant een bijschildklieradenoom werd verwijderd, hetgeen resulteerde in normocalciëmie. Bij deze patiënte was derhalve sprake van een fout-positieve uitslag van het lokaliserend onderzoek, een fout-positieve beoordeling tijdens vriescoupeonderzoek en een fout-positieve uitslag (daling) van de PTH-concentratie.

Solitaire versus multipele adenomen

Van de 72 patiënten uit de groep bij wie minimaal invasieve chirurgie was geadviseerd, bleken uiteindelijk 71 een solitair adenoom te hebben, terwijl bij 1 de oorzaak van de primaire hyperparathyreoïdie gelegen was in meer dan 1, namelijk 2 adenomen. Bij de 28 patiënten die primair conventionele halsexploratie ondergingen, was bij twaalf sprake van meer dan 1 bijschildklieradenoom (bij elf van 2 en bij één van 3 adenomen). Zodoende had 87 van de patiënten uniglandulaire en 13 multiglandulaire ziekte.

Bepalingen van de PTH-concentratie

Bij 2 patiënten was de uitslag van de PTH-bepaling fout (bij 1 fout-positief, bij de 2e fout-negatief). De oorzaak voor deze twee onjuiste bepalingen werd niet duidelijk.

Postoperatief beloop

Bij 98 van de 100 patiënten ontstond na operatie blijvende normocalciëmie (zie de figuur). De mediane duur van de ziekenhuisopname was van de patiënten die minimaal invasief werden geopereerd 1 dag, terwijl die van de patiënten die een conventionele halsexploratie ondergingen 3 dagen bedroeg. Bij 2 patiënten ontstond postoperatief een tijdelijke N.-recurrensparese; bij 1 was dat na de minimaal invasieve ingreep, bij de ander na de conventionele.

beschouwing

Onze resultaten van chirurgische behandeling van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie, geopereerd volgens een vast protocol dat gebaseerd is op preoperatief lokaliserend onderzoek, perioperatieve controle van de PTH-concentratie, een minimaal invasieve benadering indien mogelijk, en een conventionele halsexploratie indien noodzakelijk, laten weinig te wensen over. Het initiële succespercentage bedroeg 98 in een groep van 100 opeenvolgende, niet-geselecteerde patiënten. Met anderen zijn wij van mening dat de indicatiestelling voor parathyreoïdectomie verruimd mag worden, waarbij ook patiënten met licht verhoogde calciumserumwaarden, oude(re) patiënten en zelfs asymptomatische patiënten in aanmerking komen voor operatieve behandeling.6-8 Verder laten deze resultaten zien dat, zonder tekort te doen aan de effectiviteit van de parathyreoïdectomie bij tweederde van de patiënten, volstaan kon worden met een minimaal invasieve benadering. Deze heeft voor de patiënten grote voordelen: een nauwelijks belastende ingreep, fraaie cosmetische resultaten en een kort ziekenhuisverblijf. Daarnaast bieden de geringe duur van de operatie (15-20 min) en de mogelijkheid om de ingreep in dagbehandeling uit te voeren ook de ziekenhuisorganisatie duidelijke voordelen.

Wij hebben in de aanloop naar minder invasieve behandeling van primaire hyperparathyreoïdie gekozen voor echografie en CT als lokaliserende onderzoeken en hebben de daarbij tevens verkregen anatomische informatie gebruikt voor de ontwikkeling van een minimaal invasieve techniek.3 Dat betekent echter allerminst, dat dit de enig mogelijke weg zou zijn. Met MIBI-scintigrafie voor de lokalisatie van het bijschildklieradenoom en vervolgens peroperatief gebruik van een gammaprobe om het adenoom op te sporen, zijn eveneens goede resultaten gerapporteerd.9

Met het door ons gepresenteerde lokaliserend onderzoek was de betrouwbaarheid van het aantonen van een solitair adenoom zeer hoog. Slechts bij 1 van de 72 patiënten aan wie de minimaal invasieve ingreep werd geadviseerd, bleken er niet 1, maar 2 adenomen te zijn. In de groep bij wie op grond van het lokaliserende onderzoek niet tot een duidelijk solitair adenoom kon worden besloten daarentegen, bleken 12/28 (43) multipele adenomen te hebben. Terecht ondergingen deze patiënten dan ook primair een conventionele halsexploratie. Dit betekent echter ook dat in deze groep nog 16 patiënten waren die wel een solitair adenoom hadden, maar bij wie dat adenoom niet kon worden aangetoond. Bij 7 van hen was daarvoor achteraf een duidelijke oorzaak, namelijk de ectopische positie van het adenoom (bij 1 diep retrosternaal, bij 2 intrathyreoïdaal) en het bestaan van een struma (bij 4). Wellicht kunnen (nog) betere technologie en meer ervaring het aantal met lokaliserend onderzoek gemiste solitaire adenomen verder omlaag brengen, terwijl het interessant zou kunnen zijn juist in deze groep de waarde van aanvullend scintigrafisch onderzoek na te gaan.

Nu ons een snelle bepaling van het PTH ter beschikking staat, kan die gebruikt worden om het succes of het falen van de operatie onmiddellijk vast te stellen.4 Wat heeft deze PTH-controle ons in deze groep van 100 achtereenvolgende voor primaire hyperparathyreoïdie geopereerde patiënten opgeleverd? Relatief weinig; immers, bij slechts 2 patiënten bij wie van onvoldoende daling sprake was, werd de ingreep zodanig aangepast dat tenslotte toch van een geslaagde operatie kon worden gesproken. Bij alle overige patiënten bevestigden de uitkomsten van de PTH-metingen wat de chirurg reeds vermoedde, namelijk dat al het hyperfunctionerende bijschildklierweefsel was verwijderd.

Het aantal patiënten dat een onnodige reoperatie bespaard kan worden zal uiteraard samenhangen met de beschikbare chirurgische expertise. Perioperatieve controle op voldoende daling van de PTH-concentratie is zeker onmisbaar bij incidentele bijschildklierchirurgie en sterk aan te raden aan chirurgen die nog ervaring met minimaal invasieve methoden moeten opdoen.

conclusie

Onze resultaten laten zien dat het concept waarop de moderne aanpak van bijschildklierchirurgie berust – te weten het vóórkomen van een solitair adenoom bij de meerderheid van de patiënten (85-90), de mogelijkheid om de meeste van deze solitaire adenomen preoperatief aan te tonen en te lokaliseren, en een minimaal invasieve techniek om een solitair adenoom met succes te kunnen verwijderen – praktisch gesproken juist is. Een dergelijke aanpak verdient dan ook navolging. Het feit dat bij 65 van de patiënten met een minimaal invasieve operatie volstaan kon worden, betekent dat de tijd dat een conventionele halsexploratie de ingreep van eerste keuze was definitief voorbij is.

Bij de ontwikkeling van de hier beschreven aanpak hielpen A.van Dalen, radioloog, prof.dr.J.H.H.Thijssen, biochemicus, en dr.P.C.Smit, assistent-geneeskundige.

Belangenconflict: geen gemeld; financiële ondersteuning: geen gemeld.