Diagnose in beeld (101). Een vrouw met pijnlijke gewrichten

Amsterdam, augustus 2002,

De collega's Westra en Jansen beschreven een 55-jarige vrouw met dysplasia epiphysealis multiplex die klachten van artrose had gekregen (2002:1538). Ook haar 16-jarige zoon bleek deze afwijkingen te hebben in schouders, heupen en handen, maar hij had (nog) geen klachten. De vraag van patiënte was of haar zoon nog wel timmerman kon worden. In het verhaal wordt hier verder geen aandacht aan besteed. Zou de jongeman zonder meer ontraden moeten worden het beroep van timmerman te gaan uitoefenen?

Artrose kan vele oorzaken hebben, zoals aangeboren afwijkingen, trauma's, overgewicht, stofwisselingsziekten, voedingsstoornissen, bindweefselafwijkingen en reumatische ontstekingsziekten. Beroepsgebonden oorzaken hangen samen met (a) zware lichamelijke arbeid (het heffen en dragen van lasten), (b) eenzijdige belastingen (statische spierarbeid), (c) ongunstige houdingen (gedwongen houdingen en repeterende bewegingen), (d) trillingen (‘whole body’-vibraties), (e) een vochtige, koude, tochtige werkomgeving, (f) specifieke psychosociale belasting (lopendebandwerk, stukwerk), en (g) algemene lichamelijke over- of onderbelasting. Risicogroepen zijn: professionele sporters zoals voetballers (problemen met knieën en enkels), balletdansers, boksers en atleten; parketleggers (knieklachten); landbouwers (heup- en knieproblemen); brandweerlieden (idem); schoonmakers (knieproblemen); priesters (klachten door knielen); schrijvers (problemen met de vingers); en beroepschauffeurs (klachten van ellebogen, handgewrichten en os scaphoideum). Tenslotte behoren ook werknemers die veelvuldig trappen beklimmen en afdalen tot de risicogroepen.1-5

Timmerlieden staan hier niet bij. De werkzaamheden van een timmerman houden wel onder andere de genoemde risicofactoren in, zoals het knielend werken, bijvoorbeeld bij het leggen van vloeren (risico voor de knieën), zware voorwerpen tillen (risico voor de heupen), het veelvuldig trappenlopen (zeker in bouwwerken) en het blootstaan aan trillingen door elektrische gereedschappen. Mogelijk werkt ook de stotende belasting tijdens het hameren negatief. Tenslotte is er ook sprake van statische belasting bij het werken in gedwongen houdingen, het vasthouden van zware voorwerpen, gebukt staan et cetera. Wat moet een (bedrijfs)arts met deze wetenschap doen in dit geval? De moeder van de betrokken jongeman heeft gevraagd naar de vooruitzichten van haar zoon. Men zal hem, indien hij geïnformeerd wil worden, moeten vertellen dat hij ook zonder beroepsmatige belasting een vergrote kans op het krijgen van artrose heeft. Echter, door dit specifieke beroep zijn die kansen waarschijnlijk wel groter. In de literatuur waren overigens geen gegevens over deze kansen te vinden. Mocht de jongeman toch timmerman willen worden, dan zou hij in ieder geval de vormen van belasting die een extra risico inhouden moeten vermijden. Zou hij na een arbeidzaam leven artrose krijgen, dan is er waarschijnlijk sprake van een door het beroep verergerde aandoening. Mogelijk zullen de klachten zich ook eerder ontwikkelen dan het geval zou zijn zonder de beroepsmatige belasting. Volgens de definitie van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten zou hier dan sprake zijn van een beroepsziekte.

Leeuwarden, augustus 2002,

Wij kunnen ons grotendeels vinden in de reactie van collega Stinis. Het komt ons wel vreemd voor dat degeneratieve afwijkingen bij dysplasia epiphysealis multiplex (DEM) als beroepsziekte worden geclassificeerd. Degeneratieve gewrichtsafwijkingen kunnen zich ontwikkelen na repeterende overbelasting, maar toch ook min of meer spontaan, dat wil zeggen zonder specifieke overbelasting; dit gebeurt met name na artritis, bij hemochromatose en (de sporadisch voorkomende) ochronose, en bij mechanische gewrichtsincongruentie. DEM is een zeldzame aandoening met opvallende discongruentie in gewrichten; in het beschreven geval passen de kop-komgewrichten niet. Mechanische belasting, die in de loop van het leven toch onvermijdelijk is, lijkt met name op het gewrichtskraakbeen een onvoordelige uitwerking te hebben. Men neemt dan ook aan dat DEM een verhoging van het risico op artrose betekent voor zwaarbelaste discongruente gewrichten.

Wat kan de bedrijfsarts met deze kennis doen? Patiënten zouden bij beroepskeuze het advies kunnen krijgen om ter preventie van premature artrose functies na te streven waarbij geen repeterende zware gewrichtsbelasting plaatsvindt. Bij ouderen die al jaren een bepaald beroep uitoefenen, valt qua preventie iets minder te verwachten, doch uitleg inzake gewrichtssparende handelingen, leefadviezen en wellicht omscholing lijken ons opties die overwogen kunnen worden door bedrijfsgeneeskundige of arbeidsdeskundige adviseurs.

Veel literatuuronderbouwing hieromtrent (bijvoorbeeld via Pubmed) vinden ook wij niet, ondanks het huidige tijdperk van ‘evidence-based medicine’: slechts 11 verwijzingen naar DEM, met 1 artikel over de validiteit van een enquêteformulier inzake arbeidsbelastbaarheid.1 Mogelijk bevat de bedrijfsgeneeskundige literatuur meer gegevens over risicofactoren voor progressie van gewrichtsbeschadiging. In dergelijke situaties zal de bedrijfsarts onzes inziens ‘rationale-based medicine’ moeten bedrijven. In de beschreven casus hebben wij de jongeman die eigenlijk timmerman wilde worden, verwezen voor begeleiding bij de beroepskeuze, aangezien wij timmeren als een gewrichtsbelastend beroep inschatten.

De moraal van ons verhaal is dan ook primair: voorkómen (vroege herkenning en leefadviezen) is beter dan genezen (gewrichtsvervangingsplastiek). Niettemin mag verwacht worden dat jonge patiënten met DEM in de loop van hun leven artrose in aangedane gewrichten zullen krijgen; bij sommige beroepen gebeurt dit echter eerder dan bij andere beroepen, zodat bedrijfsgeneeskundige advisering hierbij zinnig lijkt. Het blijft discutabel of dit dan een beroepsziekte moet heten, en welke consequenties die bedrijfsgeneeskundige definitie in dat geval precies heeft.