Pijn in spieren en gewrichten als eerste symptoom van de ziekte van Parkinson

Dames en Heren,

De ziekte van Parkinson is een langzaam progressieve aandoening, waarbij de eerste ziekteverschijnselen zich meestal op oudere leeftijd voordoen (tussen de 50 en 79 jaar).1 De belangrijkste symptomen van de ziekte zijn tremor in rust, hypo- of bradykinesie, rigiditeit en gestoorde houdingsreflexen. Elk van deze symptomen kan als eerste symptoom optreden. Stoornissen van het autonome zenuwstelsel, depressie en dementie kunnen in combinatie met deze verschijnselen voorkomen. Het herkennen van symptomen en het stellen van de juiste diagnose leveren in het algemeen weinig problemen op wanneer de symptomen zich volledig ontwikkeld hebben.

Wij willen aan de hand van twee ziektegeschiedenissen laten zien, dat behalve de algemeen bekende symptomen, ook pijn in spieren en gewrichten, die vaak leiden tot bewegingsbeperking, tot de eerste symptomen van de ziekte van Parkinson kunnen behoren. Deze klachten kunnen de juiste diagnose verbloemen en leiden tot instellen van een verkeerde therapie.

Patiënt A, een 65-jarige vrouw, heeft als zij de huisarts bezoekt sinds 13 jaar toenemende pijn, aanvankelijk voornamelijk in bovenbenen, knieën, kuiten en enkels; fietsen en lopen worden hierdoor aanzienlijk bemoeilijkt. Een jaar na het eerste bezoek aan de huisarts krijgt zij tevens last van een zeurende pijn en krachtvermindering in haar armen, en heeft zij veelvuldig spierkrampen. Zij krijgt dan behandeling met indometacine en prednison, maar dit blijkt zonder effect en de huisarts verwijst patiënte dan naar de reumatoloog.

Bij reumatologisch onderzoek wordt drukpijn gevonden van zowel de metacarpofalangeale gewrichten aan de rechter hand (zonder zwelling), de mediale gewrichtsspleet van beide knieën (zonder tekenen van synovitis), als de metatarsofalangeale gewrichten beiderzijds. De heupen zijn pijnlijk bij maximale endo- en exorotatie. De knijpkracht van de handen is beiderzijds verminderd. Overige gewrichten tonen geen bijzonderheden of bewegingsbeperking van betekenis. Het bloedbeeld, de lever-en nierfunctie en de gehalten van CPK, calcium, anorganisch fosfaat en totaal eiwit zijn normaal. De uitslagen van de Waaler-Rose-test, de latex-fixatietest en de ANF-reactie zijn negatief. Röntgenfoto's van de gewrichten laten geen afwijkingen zien. Een reumatologische diagnose kan niet gesteld worden. De behandeling met indometacine wordt gecontinueerd, hetgeen de pijn echter weinig verlicht.

Daarop bezoekt patiënt de polikliniek Neurologie wegens pijn, traagheid en het begin van loopproblemen. Bij neurologisch onderzoek worden geringe hypokinesie, duidelijke pro- en retropulsie, en lichte mate van tandradfenomeen aan de armen waargenomen. De diagnose luidt: ziekte van Parkinson waarbij pijn in de spieren en gewrichten op de voorgrond staat. De behandeling met indometacine wordt gestaakt en patiënte wordt ingesteld op 2 dd 100 mg amantadine. Aanvankelijk heeft zij een goede reactie op de medicatie, verminderen de pijnklachten en verbetert het looppatroon, maar na verloop van een aantal maanden neemt het effect af. Omdat de pijn in de benen blijft toenemen, wordt 2 dd 62,5 mg levodopa (Madopar) aan de medicatie toegevoegd. Hierop neemt de pijn in enkele dagen af en wordt patiënte veel mobieler.

Drie en een half jaar na het begin van de eerste consultatie van de neuroloog is haar toestand stabiel. De pijnen kunnen onder controle gehouden worden met behulp van de anti-Parkinsonmiddelen. Haar huidige medicatie is: 4 dd 62,5 mg levodopa en 2 dd 100 mg amantadine.

Patiënt B, een 62-jarige vrouw, heeft bij consultatie van de reumatoloog in 1981 klachten dat zij vanaf de leeftijd van 42 jaar stijf is en pijnscheuten op wisselende plaatsen door het gehele lichaam voelt. Reumatologisch onderzoek toen zij 49 jaar oud was, leverde geen aanknopingspunten op voor een reumatische aandoening. Zij werd zonder succes behandeld met ibuprofen. Vanaf de leeftijd van 54 jaar had zij in toenemende mate last van pijn in de bovenarmen; een kortdurende behandeling met prednison en fysiotherapie had geen effect.

Bij hernieuwd reumatologisch onderzoek in 1981 wordt een bewegingsbeperking van hals, schouders, ellebogen, polsen en heupen gevonden. Er is pijn bij druk op beide polsgewrichten. De rechterknie is pijnlijk bij maximale flexie. Aan metacarpofalangeale, proximale interfalangeale en distale interfalangeale gewrichten, evenals enkels en voorvoeten worden geen bijzonderheden gevonden. Aanvullend laboratoriumonderzoek levert ook nu geen afwijkingen op; de uitslagen van de Waaler-Rose-test, de latex-fixatietest en de ANF-reactie zijn negatief. Röntgenfoto's van handen, voeten en knieën tonen geen afwijkingen aan. Op de röntgenfoto van de schouders is links een calcificatie te zien, wijzend op een periarthritis humeroscapularis. Behandeling wordt ingesteld met 3 dd 25 mg indometacine.

Daarop bezoekt patiënte de polikliniek Neurologie, met de vraag van de reumatoloog of er een neurologische aandoening aan haar gewrichtsklachten en stijfheid ten grondslag zou kunnen liggen. Bij neurologisch onderzoek wordt een mimiek-arme houterig lopende vrouw gezien en worden symmetrisch hypokinesie en tandradfenomeen aan de armen gevonden. De behandeling met indometacine wordt gestaakt. Op behandeling met 2 dd 50 mg orfenadrine reageert patiënte goed: de bewegingen verlopen minder stijf. Bij verhoging tot 3 dd 50 mg verdwijnen de pijn en de stijfheid in de knieën en polsen, een geringe ochtendstijfheid blijft aanwezig.

In de loop der jaren dat patiënte bij ons onder behandeling is, is er een geringe toename te zien van de verschijnselen van de ziekte van Parkinson, met name van de rigiditeit en het tandradfenomeen. Ook is er een geringe tremor in rust ontstaan. Patiënte heeft weinig last van de verschijnselen van de ziekte en er bestaat nog geen behoefte aan behandeling met levodopa.

Bij de ziekte van Parkinson kan pijn in spieren en gewrichten lange tijd op de voorgrond staan en het eerste en enige symptoom zijn. Deze pijn, vooral in combinatie met bewegingsbeperking van een gewricht, kan aan een reumatische aandoening doen denken en leidt er vaak toe dat patiënten eerst naar de reumatoloog worden verwezen.

In onze groep van 112 patiënten met de ziekte van Parkinson die in 1987 gezien zijn op de polikliniek bewegingsstoornissen van de afdeling Neurologie, zijn 11 patiënten, 3 mannen en 8 vrouwen, in een vroeg stadium van de ziekte door een reumatoloog onderzocht. Drie van de vrouwen worden door de reumatoloog voor een, naast de ziekte van Parkinson bestaande, reumatische aandoening behandeld: 2 patiënten met een seropositieve reumatoïde artritis en 1 patiënt met jicht. De overige 8 patiënten hebben geen reumatische aandoening; bij 2 vrouwen bestaan naast de pijn in spieren en gewrichten standafwijkingen van de handen. Uiteraard kunnen de ziekte van Parkinson en een reumatische aandoening ook samen voorkomen.

De prevalentie van de ziekte van Parkinson neemt toe bij hogere leeftijd. Voor 60-jarigen bedraagt ze 0,3, voor 70-jarigen 0,5 en voor 80-jarigen 1.2 De prevalentie van reumatoïde artritis en jicht is 2 en wordt niet per leeftijdsgroep opgegeven.3 Hieruit volgt dat de kans dat de ziekte van Parkinson en reumatoïde artritis of jicht samen bij één patiënt voorkomen voor 60-jarigen 0,006, voor 70-jarigen 0,01 en voor 80-jarigen 0,02 bedraagt, hetgeen dus een zeer kleine kans is. De frequentie van voorkomen van deze reumatische aandoeningen bij onze groep patiënten met de ziekte van Parkinson is dus veel hoger dan op grond van de gegevens verwacht zou mogen worden.

Over pijn in spieren en gewrichten als eerste uiting van de ziekte van Parkinson is in de literatuur weinig bekend. Bissonnette beschreef een patiënt bij wie pijn en reumatisch aandoende gewrichtsklachten hem op een dwaalspoor hadden gebracht; later werd op grond van een hypokinesie en rigiditeit bij deze patiënt de diagnose ziekte van Parkinson gesteld.4 Quinn et al. beschrijven terloops het voorkomen van pijn voorafgaand aan andere symptomen die de diagnose ziekte van Parkinson duidelijk maken.5 Ook Koller noemt spierpijn, en niet gewrichtspijn, als één van de symptomen die kunnen ontstaan voordat motorische verschijnselen manifest worden.6 Bekender is de pijn die verdwijnt tegelijk met een verbetering van de motorische symptomen bij behandeling met levodopa.5

Dat standafwijkingen van gewrichten, voornamelijk van de handen, ontstaan door de ziekte van Parkinson grote overeenkomst kunnen vertonen met standafwijkingen ontstaan door reumatoïde artritis werd beschreven door Fearnley7 en, onlangs, door Kyriakides en Lanston-Hewer,8 maar dan altijd volgend op de reeds bestaande, bekende symptomen van de ziekte van Parkinson, zonder pijn en zonder aanwijzingen voor reumatoïde artritis. De frequentie van voorkomen van standafwijkingen van gewrichten, zonder morfologische veranderingen van die gewrichten, is eveneens niet bekend.

In onze groep patiënten werden de pijnklachten, met in een aantal gevallen standafwijkingen van de handen, bij bijna 10 gevonden. Een samenhang met andere verschijnselen van de ziekte van Parkinson of de leeftijd waarop de eerste verschijnselen zich voordeden werd niet gevonden; iets meer vrouwen dan mannen lijken aangedaan te zijn, maar de groep is te klein om daarover uitspraken te mogen doen.

Dames en Heren, komt er op uw spreekuur een patiënt met pijn in spieren en (of) gewrichten of standafwijkingen van met name de handen zonder aanwijzingen voor een reumatische aandoening, neem dan de ziekte van Parkinson in overweging. Bedacht zijn op andere symptomen, zoals een tremor in rust, traagheid en hypokinesie kan onnodige onderzoekingen en onnodige therapie voorkomen.