Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Koorts, purpura en krachtsverlies bij een 29-jarige vrouw

Amsterdam, augustus 2002,

Het artikel van Van den Born et al. (2002:1532-7) over een patiënte met een septische shock, purpura en gramnegatieve diplokokken in een huidbiopt, bij wie meningokokkensepsis werd gediagnosticeerd en die daarvoor behandeld werd, terwijl de juiste diagnose een endocarditis met Staphylococcus aureus was, roept interessante vragen op. Allereerst een paar algemeenheden: elk microbiologisch onderzoek heeft een (deels onbekende) sensitiviteit en specificiteit en niet elke septische shock met purpura is een meningokokkensepsis. Microbiologisch onderzoek door middel van een gramkleuring, zeker van een huidbiopt, is onderhevig aan interbeoordelaarvariatie, een wisselende kwaliteit van de kleurstoffen en het aantal minuten dat gewerkt wordt aan het onderzoek. Dat betekent niet dat het geen objectief onderzoek kan zijn. De uitslag kan zijn: wij zien met zekerheid wel of niet micro-organismen met een rode of blauwe kleur en staaf- of kokvormen in een karakteristieke ligging of wij weten het niet. Deze laatste uitslag is van groot belang en de durf om deze af te geven karakteriseert mijns inziens een goed laboratorium voor klinische microbiologie.

De gepresenteerde casus is zo te zien een goed voorbeeld: gramkleuringen van een huidbiopt zijn notoir lastig, niet alleen door de beschreven problemen met kleur en vorm van de bacterie, maar ook omdat er rode bolletjes (vet?) in deze preparaten aanwezig zijn die kunnen imponeren als gramnegatieve diplokokken. Bovendien is bij weinig infecties de klinische informatie zó duidelijk: septische shock met purpura is voor de clinicus veelal reden op het aanvraagbriefje voor bacteriologisch onderzoek bij het hoofdje ‘vraagstelling’ ‘gramnegatieve diplokokken’ of ‘meningokokken’ in te vullen, als hij al niet zelf het laboratorium opzoekt om dit de onderzoeker bij te brengen. Wij in het laboratorium zijn de clinicus graag van nut, ook in acute situaties, en een tevreden clinicus is goed voor de public relations. Het laboratoriumonderzoek werkt dan als ‘self-fulfilling prophecy’ en op zo'n moment zijn de rubrieken ‘klinische gegevens’ en ‘vraagstelling’ op het aanvraagbriefje niet populair.

De keerzijde van de medaille is de clinicus die niet snel terugkomt op zijn schreden als diagnosticus. Ik ben benieuwd wat er gebeurd zou zijn als het laboratorium ‘mogelijk grampositieve kokken’ had afgegeven. Het is alweer 13 jaar geleden dat ik promoveerde en een stelling bij mijn proefschrift was: ‘Klinische observaties doe je in het laboratorium’. Ik bedoelde dat de clinicus veelal het laboratorium zoekt ter bevestiging van zijn diagnose en niet ter ontkenning daarvan. De boodschap van mijn verhaal kan zijn dat voor goede diagnostiek de interactie tussen kliniek en laboratorium van eminent belang is.

Tenslotte nog een aanvulling: er is in de literatuur wel enige informatie te vinden over de waarde van de gramkleuring in deze situatie, al betreffen de gegevens meer de sensitiviteit dan de specificiteit van het onderzoek.1

Leeuwarden, augustus 2002,

Wat mij opviel is dat bij deze casus van Van den Born et al. (2002:1532-7) kennelijk geen arts-microbioloog is betrokken, niet toen de casus actueel was en ook niet bij de analyse achteraf. De auteurs hebben dit desgevraagd aan mij bevestigd, althans voor het eigen ziekenhuis.

In de nationale en internationale praktijk worden vaak resultaten van microbiologische diagnostiek gepubliceerd zonder coauteurschap of commentaar van een arts-microbioloog. Dit is echter niet alleen fatsoenshalve onverstandig. In de onderhavige casus waarin een bacteriologische uitslag zo'n cardinale rol heeft gespeeld, heeft het feit dat er geen overleg is geweest met de arts-microbioloog heel duidelijk geleid tot kwaliteitsverlies bij diagnostiek en behandeling. Immers, een grampreparaat dat niet of moeilijk past bij de kliniek zal bij nader overleg leiden tot revisie en/of herhaling van dit onderzoek, onder de kritische leiding van de betrokken arts-microbioloog. Dat kan ook tussen verschillende centra goed geregeld worden, al was het alleen maar omdat artsen-microbiologen in Nederland elkaar goed kennen. Ik ben het daarbij overigens oneens met de opmerking van de betrokken clinicus dat een met 40 tot 50% afgenomen sterftekans bij gerichte behandeling van patiënten met een sepsis met S. aureus niet veel uit zou maken.

Rotterdam, augustus 2002,

Van den Born et al. (2002:1532-7) hebben de didactische rubriek ‘Voor de praktijk’ geen recht gedaan, omdat zij nergens in het artikel de mening van een ervaren neuroloog-infectioloog vermelden. Blijkbaar vonden zij dit niet nodig, getuige ook het dankwoord waarin een neuroloog ontbreekt.

Zo is dit artikel geen goede les in samenwerken en samen denken geworden, maar een monoloog van de internist-infectioloog, onder meer over intracerebrale hematomen, focale cerebrale afwijkingen en de wenselijkheid van een lumbale punctie, alsof de neurologie nog steeds een bijvak van de interne geneeskunde is. Die tijd ligt echter vele decennia achter ons.

Amstelveen, augustus 2002,

Het artikel van Van den Born et al. (2002:1532-7) doet mij denken aan wat mijn leermeester, wijlen prof.dr.P.Formijne, ongetwijfeld gezegd zou hebben.

Allereerst dient het lichamelijk onderzoek zorgvuldig te worden uitgevoerd. Het is vreemd dat een 2-slippige aortaklep met verdikking geen diastolische souffle laat horen bij een stafylokokkenendocarditis. Het feit dat geen melding wordt gemaakt van souffles zou wel eens kunnen berusten op onervarenheid van de assistent-geneeskundige; omdat – terecht – wordt opgemerkt dat altijd rekening moet worden gehouden met endocarditis, dient men (bij herhaling) te zoeken naar souffles. Bij enige twijfel, bijvoorbeeld bij tachycardie, vraag ik de cardioloog al heel snel een echo van de kleppen te maken. Overigens heb ik enkele patiënten met dextrocardie in de praktijk en als die op de poli komen, roep ik altijd één van de assistenten om te luisteren. De laatste 10 jaar was er geen enkele assistent die de afwijking vond, en ik ben mede ook door andere ervaringen van oordeel dat de huidige opleiding tot arts tekortschiet voor wat betreft auscultatie van het hart.

Ten tweede, het laboratoriumonderzoek begint met het nazien van een plas. Ongetwijfeld zouden er erytrocyten in de urine zijn geweest en zou wellicht een glomerulonefritis de gedachten aan een endocarditis hebben versterkt.

Kijkende door de ‘retrospectroscoop’ was deze patiënte niet te redden, maar de ‘fout’ zat niet primair in de beoordeling van het huidbiopt, maar in het niet primair overwegen van endocarditis en het uitsluiten daarvan en in het direct inzetten van multipele bloedkweken (hoewel niet duidelijk is op te maken uit het stuk wanneer daarmee werd gestart).

Amsterdam, augustus 2002,

De diagnostische dilemma's waarvoor het behandelingsteam zich gesteld zag, komen duidelijk uit de verf en de vraag is gerechtvaardigd of een vroegere diagnose deze jonge vrouw het leven had kunnen redden (2002:1532-7). Indertijd heeft Westerhof1 in de kliniek, waarvoor ik de verantwoording droeg, uitvoerig en diepgaand het endocarditissyndroom bestudeerd, waardoor ik met meer dan gewone belangstelling dit artikel heb gelezen. Dit is de reden dat ik aandacht vraag voor de beschrijving en beoordeling van het ECG, waardoor mogelijkerwijs het stellen van de juiste diagnose is belemmerd of althans vertraagd.

Bezien wij het onderschrift van figuur 1, dan valt op dat hier van een supraventriculaire tachycardie wordt gesproken. Hoewel dit in letterlijke zin niet onjuist is, vraag ik mij af of deze uitspraak, gegeven de koorts van 40°C van patiënte, wel zonder reserve gerechtvaardigd was. De term ‘sinustachycardie’, en daar lijkt hier sprake van, ware beter geweest en is in dit verband een fysiologische reactie van de sinusknoop op de hoge lichaamstemperatuur. Een supraventriculaire tachycardie impliceert een niet-fysiologische gangmaker. Er is dus geen ritmestoornis, zoals in de beschrijving staat. Evenmin is er sprake van een intermediaire stand van de elektrische hartas, maar van een verticale stand, want de as staat loodrecht op afleiding I. Ik weet niet hoe relevant dit in dit verband is, maar dit moet wel meegenomen worden in de waardering van de dominante R-toppen rechts precordiaal. Weliswaar passen de ST-T-afwijkingen bij een ischemie van het myocard en zijn deze daar doorgaans ook het gevolg van, maar in dit specifieke geval was er reden voor twijfel, omdat ook andere oorzaken van hartspierbeschadiging dit beeld kunnen opleveren. Tenslotte acht ik het op grond van het ECG niet voor de hand liggend, de enigszins verhoogde creatinekinase(CK)-waarde en het echocardiografisch beeld ten spijt, hier uit te gaan van een (primair) myocardinfarct. Een endocarditis, evenals overigens een pericarditis, gaat vrijwel altijd gepaard met een myocardbeschadiging en aan de echo is meestal niet te zien wat de oorzaak van akinesie is. Dit is dan tevens de verklaring voor de verhoging van de CK-MB.

Al met al lijkt het waarschijnlijk dat de niet geheel correcte ECG-analyse (te) zwaar heeft gewogen, waardoor de diagnose, wellicht langer dan nodig, op zich heeft laten wachten. Het ontbreken van obductie is in dit geval te betreuren, omdat nu niet met zekerheid de juiste diagnose kon worden gesteld, waarmee ons een belangrijke les voor de toekomst wordt onthouden. Dit neemt niet weg dat ik respect heb voor de klinische begeleiding van deze patiënte en voor de vorm en inhoud van dit artikel. Mijn kritische noot bij de ECG-analyse dient in dit licht te worden opgevat.