Hoe herken je infectieuze endocarditis?

Infectieuze endocarditis is een zeldzame, maar potentieel levensbedreigende infectie van het endocard en de hartkleppen. De incidentie bedraagt 3-9 per 100.000 personen per jaar en de ziekte heeft een 1-jaarsmortaliteit tot 38%.1 Deze incidentie stijgt gestaag vanwege de verouderende populatie en het toenemend gebruik van invasieve katheters en intracardiale implantaten als hartkleppen en pacemakers.1 Infectieuze endocarditis kan leiden tot lokale klepdestructie, intracardiale abcessen, geleidingsstoornissen en ernstige extra-cardiale complicaties als gevolg van trombo-embolieën, immunologische fenomenen of septische strooihaarden.

Het ziektebeeld is heterogeen en wordt veroorzaakt door verschillende micro-organismen, hoofdzakelijk bacteriën, soms schimmels of gisten. Het beloop kan variëren van acuut en snel progressief tot chronisch. Als gevolg van het aspecifieke klachtenpatroon komen patiënten met infectieuze endocarditis niet alleen bij de huisarts op het spreekuur, maar ook bij medisch specialisten van verschillende disciplines. De aspecifieke presentatie en de zeldzaamheid van het ziektebeeld resulteren vaak in een vertraagde diagnosestelling.

In deze klinische les beschrijven wij de uiteenlopende uitingsvormen van dit ziektebeeld aan de hand van 3 patiënten.

Patiënt A, een 67-jarige man bij wie 3 jaar eerder een aortaklepbioprothese was geïmplanteerd en waarvoor hij acetylsalicylzuur gebruikte, werd door de huisarts naar de neuroloog verwezen vanwege een 20 minuten durende diplopie en parese van de linkerhand. De vitale functies waren ongestoord en de neuroloog vond geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, inclusief neurologisch onderzoek. Ook CT van het cerebrum bracht geen afwijkingen aan het licht. Laboratoriumonderzoek liet een CRP-waarde van 25 mmol/l zien, zonder leukocytose. Patiënt werd met de werkdiagnose ‘TIA’ naar huis ontslagen.

Enkele dagen later meldde patiënt zich op de SEH vanwege koorts, rechtszijdige schouderpijn en diffuse myalgie. Bij lichamelijk onderzoek was er drukpijn over de linker clavicula en een kort systolisch uitdrijvingsgeruis over de bioprothese, zonder diastolisch geruis. Er waren geen endocarditisstigmata, zoals noduli van Osler (pijnlijke, geïndureerde, rode, verheven plekjes aan vingers of tenen) of Janeway-afwijkingen (rode en pijnloze maculae op de handpalmen veroorzaakt door microabcessen van de dermis). Laboratoriumonderzoek liet een leukocytose zien van 12 x109/l en een CRP-waarde van 340 mmol/l. Na afname van 3 sets bloedkweken werd patiënt behandeld met cefuroxim vanwege sepsis e.c.i. met in de differentiaaldiagnose septische artritis en kunstklependocarditis.

Na enkele dagen bleken alle bloedkweken positief voor Haemophilus parainfluenzae, waarna cefuroxim werd vervangen door ceftriaxon. Bij echografie van de rechter schouder werd geen enkele afwijking gezien en zowel transthoracale als transoesofageale echografie toonde geen aanwijzingen voor infectieuze endocarditis. Gezien de hoge klinische verdenking op infectieuze endocarditis bij een aortaklepbioprothese, volgde een 18F-fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie-computertomografie (18F-FDG-PET/CT), waarop verhoogde activiteit rond de aortakunstklep en het linker sternoclaviculaire gewricht werd gezien (figuur 1).

Figuur 1

18F-fluordeoxyglucose-PET/CT van patiënt A, een patiënt met een aortaklepbioprothese

Op grond van de gemodificeerde Duke-criteria werd met deze bevindingen, in combinatie met de positieve bloedkweken en koorts, de diagnose ‘ zeker infectieuze endocarditis’ gesteld (tabel 1).2

Tabel 1

Gemodificeerde Duke-criteria voor de diagnose ‘infectieuze endocarditis’

3 dagen nadat de patiënt met antibiotica begonnen was, ontwikkelde hij een tijdelijke linkszijdige parese, paresthesie en dysartrie. MRI van het cerebrum liet multipele bilaterale ischemische foci in verschillende stroomgebieden zien (figuur 2). Deze complicatie was reden om de aortaklep met spoed te vervangen. Het postoperatieve beloop verliep zonder complicaties. Patiënt werd in totaal gedurende 6 weken behandeld met ceftriaxon en herstelde volledig.

Figuur 2

MRI van patiënt A na een episode van linkszijdige parese, paresthesie en dysartrie

Patiënt B, een 53-jarige man met blanco voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts met koorts, algehele malaise en nasofaryngitis. Bij klinisch onderzoek zag de huisarts enkele huidafwijkingen op de palm van de rechterhand (figuur 3). De patiënt kreeg xylometazoline neusspray omdat de huisarts een virale luchtweginfectie vermoedde, en cetomacrogolcrème voor de huidafwijkingen.

Figuur 3

Huidafwijkingen op de rechter hand van patiënt B

Omdat de algehele malaise aanhield, werd patiënt 4 dagen later verwezen naar de SEH. Aldaar werd een zieke man gezien met een tachycardie, subfebriele temperatuur en tachypneu. Lichamelijk onderzoek leverde – behoudens subtiele huidafwijkingen – geen nieuwe bevindingen op. Laboratoriumonderzoek liet een CRP-waarde van 315 mmol/l zonder leucocytose zien. Gezien de subfebriele temperatuur en tachypneu werd patiënt opgenomen met verdenking op covid-19.

Na afname van 2 sets bloedkweken kreeg de patiënt ceftriaxon toegediend omdat gedacht werd aan een bacteriële superinfectie. De uitslag van de PCR op covid-19 bleek negatief, maar uit beide bloedkweken werd Staphylococcus aureus gekweekt, waarop ceftriaxon vervangen werd door flucloxacilline. Bij herhaaldelijk ausculteren van het hart werd geen souffle gehoord. Transthoracale echografie (TTE) bracht een vegetatie aan het voorste mitralisklepblad met geringe klepinsufficiëntie aan het licht. Op basis van bovenstaande bevindingen werd de diagnose ‘zeker infectieuze endocarditis’ gesteld volgens de gemodificeerde Duke-criteria.

Ondanks antibiotische behandeling was er progressie van de klepvegetatie met persisterende koorts, inflammatie en positieve bloedkweken. Dit was een indicatie voor urgente vervanging van de mitralisklep door een mechanoprothese. Bij de klepkweek werd S. aureus aangetoond. Patiënt werd postoperatief gedurende 6 weken behandeld met flucloxacilline intraveneus. Hij herstelde volledig.

Patiënt C, een 27-jarige man, werd gezien door de huisarts omdat hij sinds 8 dagen algehele malaise en piekende koorts had. De recente voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden. De huisarts zag een zieke jongeman met hoge koorts. Bij gebrek aan een duidelijke diagnose verwees hij patiënt naar de internist en schreef hij pragmatisch amoxicilline/clavulaanzuur per os voor.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij op de polikliniek Interne Geneeskunde een matig-zieke patiënt, met een hoogfrequent diastolisch geruis bij de 3e intercostaalruimte links, boven de aortaklep. De bezinking was 23 mm/1e uur, het leukocytengetal 11,6 x 109en de CRP-concentratie 89 mg/l. Omdat de souffle die wij hoorden paste bij een aortaklepinsufficiëntie, verwezen wij patiënt poliklinisch naar de afdeling Cardiologie voor echocardiografie. De TTE, die 3 dagen na de verwijzing werd uitgevoerd, liet een bicuspide aortaklep zien met vegetaties en klepperforatie, en dientengevolge een ernstige aortaklepinsufficiëntie en linkerkamerdilatatie met behoud van de systolische functie (figuur 4). Alle 6 afgenomen bloedkweken bleken positief te zijn voor Streptococcus mitis.

Figuur 4

Transoesofageaal echocardiogram van patiënt C

Op grond van de gemodificeerde Duke-criteria stelden wij met deze bevindingen de diagnose ‘infectieuze endocarditis’, waarvoor patiënt werd behandeld met benzylpenicilline gedurende 6 weken. Als bron van de infectie werd een kaakabces geconstateerd, dat operatief gedraineerd werd. Met de ingestelde behandeling herstelde patiënt volledig van zijn infectieuze endocarditis.

Beschouwing

Klinische presentatie

Deze casussen illustreren de heterogeniteit van ziektebeelden veroorzaakt door infectieuze endocarditis. Een TIA (patiënt A), persisterende malaise (patiënt B) of koorts en een hartgeruis als uiting van lokale klepdestructie (patiënt C) kunnen het enige klinische symptoom van infectieuze endocarditis zijn. De gevolgen van infectieuze endocarditis kunnen zich voordoen in verschillende organen, doordat klepvegetaties kunnen emboliseren en met de bloedstroom migreren naar een capillair vaatbed distaal van het hart. Deze septische embolieën kunnen in vrijwel ieder orgaansysteem klachten geven. Als de embolus groot genoeg is, kan deze ischemie veroorzaken, wat kan leiden tot een herseninfarct (patiënt A), myocardinfarct of een infarct van de nier, milt, mesenterium of huid (patiënt B).

Bacteriën kunnen zich – na het neerslaan van de embolus – ook lokaal uitbreiden en viscerale abcessen veroorzaken (cardiale abcessen, nierabces, hersenabces). Als er sprake is van infectieuze endocarditis in de rechter harthelft, kan een septische embolie leiden tot longabcessen. Daarnaast kunnen extracardiale manifestaties ontstaan door het neerslaan van immuuncomplexen, bijvoorbeeld noduli van Osler, glomerulonefritis of cerebrale vasculitis. Deze perifere manifestaties van endocarditis, waartoe ook petechiën, splinterbloedingen en Janeway-afwijkingen behoren, worden echter nauwelijks meer gezien. Tabel 2 geeft een uitgebreid overzicht van verschillende klinische presentaties en de frequentie waarin deze voorkomen.1,3,4

Tabel 2

Symptomen van infectieuze endocarditis

De symptomen en de frequentie waarin zij voorkomen zijn onderverdeeld naar orgaansysteem2-4

Het klinische beeld is daarnaast sterk wisselend doordat verschillende micro-organismen endocarditis kunnen veroorzaken. Bij micro-organismen die weinig virulent zijn (Streptococcus viridans en enterokokken) is vaak sprake van een endocarditis lenta. Dit is een subacute vorm van endocarditis waarbij een aspecifiek beeld optreedt van moeheid, algehele malaise, gewichtsverlies, artralgieën, myalgie, nachtzweten en intermitterend koorts of subfebriele temperatuursverhoging. Vaak heeft de patiënt deze symptomen al enkele weken tot maanden. Ook rugpijn door spondylodiscitis, buikpijn ten gevolge van nier- of miltinfarct of uitvalsverschijnselen door een CVA kunnen de eerste symptomen zijn van endocarditis lenta.1,3-5

Endocarditis ten gevolge van virulentere micro-organismen (Staphylococcus aureus, bèta-hemolytische streptokokken of pneumokokken) heeft vaak een acuut beloop met hoge koorts en wordt daarom acute endocarditis genoemd.1,3-5

Risicofactoren

Vroeger stonden met name reumatische klepaandoeningen en intraveneus drugsgebruik bekend als risicofactor voor het ontwikkelen van infectieuze endocarditis.1 Tegenwoordig is er een duidelijke verschuiving naar de oudere, vaak mannelijke patiënt met comorbiditeiten als nierfalen, diabetes en COPD. Dit heeft vooral te maken met de toenemende prevalentie van Staphylococcus aureus als verwekker, wat een gevolg is van een groeiend aantal patiënten met een dialyselijn, port-a-cath, kunstklep of ander cardiaal device.1,3,4

Risicofactoren voor het ontwikkelen van infectieuze endocarditis zijn cyanotische congenitale hartziekten, een resterende shunt na operatie of interventie, infectieuze endocarditis in de voorgeschiedenis, kunstkleppen en cardiale devices.2 Een kleine minderheid van de patiënten heeft een niet-cardiale interventie ondergaan in de periode voorafgaand aan de endocarditis, zoals een tandheelkundige ingreep, gastro-intestinale ingreep, colonoscopie of urogenitale interventie.3

Diagnostiek

Infectieuze endocarditis is een moeilijke diagnose om te stellen, enerzijds omdat het klachtenpatroon vaak aspecifiek is en typische kenmerken ontbreken, anderzijds omdat geen enkel symptoom pathognomonisch is voor infectieuze endocarditis. Ook diagnostische criteria, zoals de gemodificeerde Duke-criteria (zie tabel 1), lossen dit probleem niet op.2

De Duke-criteria zijn ontwikkeld als referentiestandaard voor wetenschappelijk onderzoek. Daardoor hebben ze een hoge specificiteit, maar een beperkte sensitiviteit.6 Dit betekent dat patiënten die niet voldoen aan de gemodificeerde Duke-criteria, toch een infectieuze endocarditis kunnen hebben. Bij iedere patiënt moet op basis van het klinisch beeld en aanvullend onderzoek besloten worden of hij of zij behandeld moet worden voor infectieuze endocarditis, ongeacht of de patiënt voldoet aan de gemodificeerde Duke-criteria.6

Bloedkweken vormen een belangrijke pijler voor de diagnose ‘infectieuze endocarditis’. Ten minste 3 sets bloedkweken moeten worden afgenomen vóór het begin van de antibiotische therapie, en de bloedkweken moeten gedurende 14 dagen geïncubeerd worden om ook traag groeiende micro-organismen te kunnen identificeren.2,6-8 Daarnaast hebben PCR en serologisch onderzoek op atypische verwekkers zoals Coxiella burnetti, Bartonella spp., Mycoplasma spp., Legionella spp. en Tropheryma whipplei meerwaarde als de bloedkweken negatief zijn.2 Voor de definitieve identificatie kan moleculaire typering met 16S-rDNA-sequentieanalyse van de hartklep noodzakelijk zijn, wat uiteraard alleen mogelijk is als de patiënt geopereerd wordt.

Naast anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedkweken speelt echocardiografie een rol in de diagnostiek. Bij alle patiënten die verdacht worden van infectieuze endocarditis moet een TTE verricht te worden.6 Gezien de lage sensitiviteit van TTE, met name bij kunstklependocarditis, is ook vaak transoesofageale echografie noodzakelijk. Een niet-afwijkend echocardiogram, ook bij optimale beeldkwaliteit en afwezigheid van kunstmateriaal, sluit endocarditis echter niet uit.

Om die reden worden ook andere beeldvormende onderzoeken gebruikt in de diagnostiek, zoals CT van het hart of 18F-FDG-PET/CT. Deze laatste techniek heeft meerwaarde als het erom gaat lokale complicaties bij kunstklependocarditis of strooihaarden op afstand te identificeren.9 In geval van natief kleplijden is een 18F-FDG-PET/CT niet sensitief genoeg om een endocarditis uit te sluiten.10 CT van het hart kan ter beoordeling van een abces of vegetatie een aanvulling zijn op de genoemde diagnostiek.

Wat had er anders gekund?

Als gevolg van de heterogene presentatie kan elke arts geconfronteerd worden met infectieuze endocarditis en als de focus louter op het eigen deelgebied gericht is, kan de diagnose gemist worden. Bij patiënt A werd niet aan een onderliggende oorzaak van een TIA gedacht, hoewel de aortaklepbioprothese een risicofactor is. Het is belangrijk om bij elke cerebrovasculair gebeurtenis bij een patiënt met een linkszijdige kunstklep, altijd de diagnose ‘infectieuze endocarditis’ en kleptrombose in overweging te nemen en de cardioloog te consulteren.

Huidafwijkingen als Janeway-afwijkingen of noduli van Osler komen nauwelijks nog voor en zijn derhalve moeilijk te herkennen. Toch is het raadzaam bedacht te zijn op deze endocarditisstigmata, die ook voorkwamen bij patiënt B.

Het is begrijpelijk dat, zeker in een huisartsenpraktijk, infectieuze endocarditis niet standaard in de differentiaaldiagnose staat bij een jonge patiënt met koorts (patiënt C). Wij pleiten voor volledig lichamelijk onderzoek om de aanwezigheid van een hartgeruis, passend bij klepinsufficiëntie, niet te missen. Daarnaast adviseren wij om bij een vermoeden op een bacteriëmie niet pragmatisch te starten met antibiotica, maar de patiënt te verwijzen naar het ziekenhuis voor afname van bloedkweken.11 Blind starten met antibiotica kan de diagnostiek naar infectieuze endocarditis ernstig vertroebelen.

Dames en Heren, de patiënten die wij in deze klinische les beschrijven hadden verschillende uitingsvormen van infectieuze endocarditis. Om onnodige vertraging in de start van behandeling te voorkomen is het belangrijk met een open en brede blik naar de patiënt en diens klachten te kijken. Infectieuze endocarditis blijft een moeilijke diagnose, maar het stellen van de diagnose kan vergemakkelijkt worden door een goede anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek, het afnemen van meerdere bloedkweken en aanvullend beeldvormend onderzoek.