Kernicterus bij een aterm geboren jongen van enkele dagen oud

Nijmegen, juni 2002,

Bij lezing van het artikel van Straver et al. over een zuigeling met kernicterus (2002:909-13) rijst de vraag waarom bij de werkdiagnose ‘sepsis met onbekende verwekker’ geen wisseltransfusie werd uitgevoerd om zowel bilirubine als toxinen te verwijderen. De bloedkweek was weliswaar negatief, maar de navelkweek toonde groei van Staphylococcus aureus en Escherichia coli, beide toxinen producerende bacteriën. Verderop brengen de auteurs naar voren dat de ‘herwaardering van borstvoeding van invloed kan zijn op de stijgende incidentie van kernicterus, met name als bij (vermoeden van) suboptimale borstvoeding toch niet wordt bijgevoed met kunstmatige voeding’. Deze stelling is niet ‘evidence-based’ en ondermijnt het borstvoedingsbeleid.

Het bijvoeden van borstgevoede zuigelingen met water of glucosewater geeft hogere serumbilirubineconcentraties.1 Vroeg en frequent aanleggen daarentegen leidt tot minder gewichtsverlies en lagere bilirubineconcentraties.2-5 Bij voedingsintervallen van 1,5 uur waren gemiddelde bilirubineconcentraties slechts 85 μmol/l op de 3e dag, lager dan die in de flesvoedingsgroep.5 Verlenging van het interval van 1,5 naar 4 uur gaf bilirubineconcentraties van 2 maal zo hoog als in de flesvoedingsgroep.5 In een ‘rooming-in’-studie waarin moeders werd geïnstrueerd hun kind telkens aan te leggen als zij dachten dat het hongerig was, bleken kinderen op dag 3 bij ≤ 6 maal per dag aanleggen gemiddeld 154 ml per dag in te nemen, tegenover 287 ml/dag bij 7-12 maal per dag aanleggen. Verschillen waren op dag 5 nog significant. Op dag 7 zaten ‘lage-frequentie’-kinderen nog 2% onder het geboortegewicht, terwijl ‘hoge-frequentie’-kinderen er inmiddels boven zaten. Het percentage kinderen met een bilirubineconcentratie > 240 μmol/l op dag 6 was omgekeerd evenredig met de aanlegfrequentie tijdens de eerste dag (tabel).6

Bilirubineconcentraties bij borst- en flesgevoede kinderen hoeven dus niet te verschillen, mits vroeg en frequent wordt aangelegd en niet wordt bijgevoed. Bij een eenmaal gemaakte keuze voor borstvoeding dienen problemen in het gekozen stramien te worden opgelost door vaker aan te leggen. Bijvoeding beïnvloedt het vraag-en-aanbodprincipe van borstvoeding op negatieve wijze. Het tweesporenbeleid waarin men dan terechtkomt, leidt niet zelden tot vroegtijdig staken van borstvoeding. Dit is niet langer verantwoord, nu ook voedingsexperts (zoals de WHO en de American Academy of Pediatrics) borstvoeding als de beste voeding voor pasgeborenen onderkennen.

Amsterdam, juli 2002,

Wij danken collega Semmekrot voor zijn reactie. Zoals beschreven in ons artikel is de wisseltransfusie uiteindelijk niet gegeven, omdat in afwachting van wisselbloed de bilirubineconcentratie na intraveneuze vulling en fototherapie reeds was gedaald tot onder de wisseltransfusiegrens. Ten aanzien van het verwijderen van toxinen is de effectiviteit van wisseltransfusie noch plasmaferese aangetoond.1 Onbedoeld heeft ons artikel bij Semmekrot de suggestie gewekt dat borstvoeding als voorkeursvoeding ter discussie gesteld zou moeten worden teneinde neurologische schade door hyperbilirubinemie te voorkomen. Frequentere borstvoeding zoals gesuggereerd, met iedere 1,5 uur aanleggen, is in de Nederlandse situatie praktisch niet haalbaar. Daar staat tegenover dat, zoals ook door Semmekrot is aangegeven, het normale voedingsinterval van 4 uur (= 6 maal per dag) gepaard gaat met een 2 maal zo hoge bilirubineconcentratie in vergelijking met flesgevoede kinderen. Wij hebben in ons artikel slechts gepleit voor laagdrempelige diagnostiek bij borstgevoede kinderen met hyperbilirubinemie, hoewel er in de recente literatuur een relatie wordt beschreven tussen bilirubinegeïnduceerde neurologische schade (BIND) en borstvoeding.2 3 Juist daarmee kan worden voorkomen dat, indien geïndiceerd, de behandeling ingrijpender zou moeten zijn dan fototherapie, dan wel dat complicaties zoals BIND het gevolg zijn. Dit is dus geen pleidooi tegen borstvoeding, maar vóór alertheid bij hyperbilirubinemie.