Psychose tijdens en na disulfiramgebruik

Doorn, maart 2002,

Verbon en De Jong beschrijven een 47-jarige patiënt die een psychose kreeg tijdens een met disulfiram ondersteunde behandeling van alcoholisme (2002:571-3). Disulfiram is een stof die met het alcoholmetabolisme interfereert en daardoor het alcoholgebruik moet afschrikken. Aldehydedehydrogenase is een enzym dat betrokken is bij de afbraak van alcohol. Disulfiram vormt met de zinkbevattende prosthetische groep van het enzym een chelaat waardoor het in zijn werking wordt geremd. Als een met disulfiram behandelde patiënt alcohol gebruikt, zal een aceetaldehydevergiftiging optreden. De verschijnselen van deze vergiftiging zijn erytheem, palpitaties, zweten, hoofdpijn, misselijkheid, braken en verwardheid. De verschijnselen zijn afschrikwekkend en levensgevaarlijk: coma, hartinfarct en plotselinge dood zijn beschreven.

Disulfiram wordt industrieel gebruikt als versneller bij het vulkaniseren van rubber. Kort nadat gebleken was dat alcoholintolerantie optrad bij fabrieksarbeiders die met deze stof werkten, werd het middel ter afschrikking aan patiënten met alcoholisme voorgeschreven. In 1948, toen disulfiram bij de behandeling van alcoholisme werd geïntroduceerd, was de controle op veiligheid van medicamenten veel minder zorgvuldig geregeld dan nu en zo kon het gebeuren dat dit onveilige middel aan patiënten werd voorgeschreven zonder dat zorgvuldig klinisch onderzoek naar effectiviteit en risico's was verricht. Pas later werd duidelijk dat disulfiram ernstige bijwerkingen heeft, zoals leverbeschadiging, polyneuropathie, huidafwijkingen en psychose. Maar ook de effectiviteit van disulfiram ten aanzien van de bevordering van alcoholonthouding kwam ter discussie te staan. Verbon en De Jong menen dat het ‘redelijk aannemelijk’ is dat het middel effectief is en verwijzen naar twee artikelen uit 1992.

De conclusie van een overzichtsartikel uit 1999 is echter dat de resultaten van klinische studies het wijdverbreide gebruik van disulfiram niet rechtvaardigen,1 en in het Farmacotherapeutisch kompas 2000/2001 staat dat het effect van disulfiram op de alcoholonthouding bescheiden is en slechts aangetoond in combinatie met intensieve psychosociale begeleiding. Het artikel van Verbon en De Jong illustreert dat ook bij de relatief lage dosering van 400 mg per dag ernstige bijwerkingen kunnen optreden. Als men overweegt disulfiram voor te schrijven, moet men bedenken dat het middel slechts weinig effectief is en dat de niet geringe risico's van tweeërlei aard zijn: (a) risico's van aceetaldehydevergiftiging; en (b) risico's op bijwerkingen van disulfiram zelf. Als wij dit alles overzien, moge het duidelijk zijn dat disulfiram in het algemeen niet meer dient te worden toegepast.

Sint-Oedenrode, april 2002,

In grote lijnen zijn wij het eens met het aanvullend commentaar van collega Hoogenraad. Zijn advies disulfiram niet meer voor te schrijven, ondersteunen wij echter niet. Er zijn goede studies die aangeven dat disulfiram werkzaam is. Gerandomiseerde dubbelblind gecontroleerde studies van recente datum ontbreken echter. Daar zijn meerdere oorzaken voor. Het middel is vanuit de farmaceutische industrie geen interessante stof om in te investeren en het dubbelblinde karakter van een onderzoeksopzet is snel niet blind meer, waardoor de kracht van een gerandomiseerde klinische trial snel ondergraven zou zijn.

De beste ‘evidence’ op dit moment is toch dat disulfiram, onder supervisie ingenomen door een patiënt die daar zelf voor kiest, na zorgvuldige informatieverstrekking en in combinatie met psychosociale begeleiding, een plaats verdient in het beperkte farmacotherapeutische arsenaal dat beschikbaar is voor patiënten met alcoholafhankelijkheid. Het argument dat disulfiram beperkt effectief is, geldt ook voor nieuwere middelen, zoals naltrexon en acamprosaat, en is onzes inziens niet sterk genoeg om het middel te weren. Vanzelfsprekend dienen arts en patiënt op de hoogte te zijn van bijwerkingen en interacties en dient er adequaat gehandeld te worden als deze zich voordoen. Ons artikel was daarop gericht.