Argumenten voor het aanbieden van de serumscreening op downsyndroom aan alle zwangeren

Amsterdam, februari 2002,

Van der Maas en Dondorp (2002:501-3) stellen ons nogmaals in de gelegenheid onze berekeningen, vaststellingen en beschouwingen nader toe te lichten en eventuele misverstanden uit de weg te ruimen.1 Omwille van de duidelijkheid volgen wij in deze reactie de indeling van hun artikel.

Allereerst de vraag of het voordeel van de tripeltest voor zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder twijfelachtig is. Hierbij is sprake van een apert misverstand en kan onze reactie kort zijn. Immers, het voordeel van de tripeltest bij zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder is allerminst twijfelachtig, omdat het detectiepercentage van het downsyndroom bij gebruik van de tripeltest bij deze oudere groep bijzonder hoog ligt (86%). Wij twijfelen echter wel of de doelstellingen, in het bijzonder een belangrijke afname van het aantal iatrogene miskramen, gehaald zullen worden zolang niet bekend is hoeveel zwangeren na een ‘geruststellende’ uitslag ook daadwerkelijk gerustgesteld blijken te zijn en dus niet alsnog zelf om verdere invasieve diagnostiek zullen verzoeken.

Ten tweede de vraag of de tripeltest voor alle zwangere vrouwen onvoldoende doordacht is. Uitgaande van harde getallen en eenvoudige berekeningen hebben wij zwangere vrouwen uit verschillende leeftijdscategorieën met elkaar vergeleken met betrekking tot de incidentie van het aantal levendgeborenen met downsyndroom in relatie tot het detectiepercentage van het downsyndroom indien gebruikgemaakt wordt van de tripeltest in het tweede trimester van de zwangerschap. Om logistieke redenen hebben wij ervoor gekozen de cesuur tussen oudere en jongere zwangere vrouwen bij de leeftijd van 30 jaar te leggen (op grond van – vooralsnog niet voorhanden zijnde – doelmatigheidsanalysen binnen verschillende leeftijdsgroepen zou deze enigszins arbitraire leeftijdsgrens van 30 jaar naar iets ouder of naar iets jonger verschoven kunnen worden).

Anders dan door Van der Maas en Dondorp geciteerd zijn wij op grond van een drietal argumenten tot de conclusie gekomen dat het aanbieden van de tripeltest beperkt zou moeten worden tot de oudere groep zwangeren (30 jaar en ouder).

- De jongere groep (helft) zwangeren bevat slechts 11% (29) van het totale aantal (257) te detecteren kinderen met downsyndroom per jaar.

- De tripeltest bij de jongere groep (helft) zwangeren heeft een onacceptabel laag detectiepercentage (40%). Dit betekent dat de meeste downsyndroomkinderen juist niet opgespoord worden met de tripeltest. Concreet worden hier slechts 29 van de 74 downsyndroomkinderen opgespoord (bij jaarlijks bijna 100.000 jonge zwangeren). Van een geruststellende uitslag van de tripeltest kan hier derhalve geen sprake zijn.

- De voorafkans bij de jongere groep (helft) zwangeren is kleiner dan de achterafkans na een gunstige testuitslag bij zwangeren van 36 jaar en ouder.

De argumenten die Van der Maas en Dondorp aanvoeren om juist wel alle zwangeren te screenen willen wij nu graag puntsgewijs becommentariëren.

- Het ontbreken van een ‘logische’ leeftijdsgrens (bij een sterk leeftijdsgebonden probleem) rechtvaardigt onzes inziens geenszins het dus maar screenen van de hele populatie. Het behoeft geen betoog dat het trekken van grenzen (waarbinnen nog wel en waarbuiten niet meer) inherent is aan iedere screening. De zwangere toestand (niet het pilgebruik) is de meest natuurlijke toestand van de geslachtsrijpe vrouw; voor de zwangere met een leeftijdsgebonden probleem gelden dezelfde wetten als voor de niet-zwangere. Wat is bijvoorbeeld de ‘logische’ leeftijdsgrens voor screening op mammacarcinoom?

- Het argument dat alleen kansen binnen eenzelfde leeftijdsgroep zinvol met elkaar vergeleken kunnen worden is voor ons onbegrijpelijk. De beslissing een bepaalde (sub)populatie al dan niet te screenen komt immers altijd tot stand door vergelijking van risico's binnen verschillende (sub)populaties. Ter verduidelijking: indien meer downsyndroomkinderen geboren worden uit groep A (zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder met een gunstige tripeltestuitslag) dan uit groep B (ongeteste jonge zwangere vrouwen), dan dient men over wel zeer steekhoudende argumenten te beschikken om nu ook groep B aan diezelfde test te onderwerpen.

- Concrete testuitslagen zijn cijfermatig uiteraard voor alle zwangere vrouwen gelijk, maar de impact van een concrete uitslag is dat allerminst. Het lijdt immers geen twijfel dat een 20-jarige gezonde zwangere (gemiddeld risico: 1:1500) zich ongerust kan maken over een tripeltestuitslag van 1:300, terwijl een 45-jarige zwangere (gemiddeld risico: 1:27) met dezelfde tripeltestuitslag zich juist uitermate opgelucht kan voelen. Voor de 20-jarige betekent de uitslag immers een 5-voudige toename van haar individuele risico, terwijl dezelfde uitslag voor de 45-jarige een 10-voudige afname van haar individuele risico inhoudt. Beide vrouwen hebben hetzelfde risico (1:300) op het krijgen van een kind met downsyndroom.

- Dat ook jonge zwangere vrouwen de mogelijkheid zouden moeten krijgen zich te laten screenen blijft uiteraard een loffelijk streven. Daartoe ontbreekt echter vooralsnog een goede test. Het desondanks aanbieden van een (voor hen) slechte screeningstest kan daarom misleidend en medicaliserend geacht worden.

Juist op basis van de individuele zwangere in relatie tot de tripeltestuitslag moet ‘de ene leeftijdsgrens vervangen worden door een andere leeftijdsgrens’. Immers, de testkarakteristieken van de tripeltest bij de jonge zwangere kunnen onzes inziens de toets der kritiek niet doorstaan. Financiële consequenties, te verwachten problematiek bij de counseling en inspelen op mogelijk betere tests in de toekomst zijn daarbij van ondergeschikt belang.

's-Gravenhage, februari 2002,

Collega's Hamerlynck en Knuist herhalen dat het aanbieden van de tripeltest aan jongere zwangeren ‘misleidend en medicaliserend’ is. Zij kijken daarbij alleen naar de onder jongere zwangeren inderdaad relatief lage sensitiviteit. Zinvoller is het om te kijken naar de positief voorspellende waarde van de test (PPV) in verhouding tot de voorafkans op het krijgen van een kind met downsyndroom en naar de achterafkans op een dergelijke uitkomst na een negatieve testuitslag. In de leeftijdsgroep tot 30 jaar zijn de getallen daarvoor respectievelijk: 1,14, 0,10 en 0,07%, gebaseerd op doelmatigheidsanalyse bij het advies van de Gezondheidsraad door dr.M.F.Wildhagen. Voor zwangeren in die leeftijdsgroep is de kans op het krijgen van een kind met downsyndroom na een positieve testuitslag dus 11 maal zo groot als de voorafkans en 16 maal zo groot als de kans die overblijft na een negatieve uitslag van de test. De omvang van deze verschillen laat zien dat de test ook voor jongere zwangeren zinvolle informatie kan opleveren over hun relatieve risico op het krijgen van een kind met downsyndroom. Afhankelijk van hun persoonlijke waarden en preferenties kan dat voor hen, net als voor oudere zwangeren, reden zijn aan de screening deel te nemen. Of het testaanbod ‘misleidend’ is, hangt af van de kwaliteit van informatie en counseling. Met de formulering van hun reactie geven Hamerlynck en Knuist ons aanleiding daar nog het volgende over te zeggen. In de eerste plaats dat – in welke leeftijdsgroep dan ook – het bieden van ‘geruststelling’ niet het doel van kansbepalende screening kan zijn, althans niet wanneer men daarbij denkt aan een garantie op een gezond kind. In de tweede plaats dat, als de uitslag van een kansbepalende test een ander kansgetal oplevert dan kijken naar de leeftijd alleen, daarin niet een ‘toename of afname van het individuele risico’ mag worden gezien, maar alleen een meer accurate bepaling van datzelfde risico. Een valkuil bij het geven van de testuitslag in numerieke vorm is dat de betrokkene geneigd kan zijn de verhouding tussen die uitslag en de voorgegeven leeftijdsafhankelijke kans zwaarder te laten wegen dan de testuitslag zelf.

Zwolle, maart 2002,

Het commentaar van Van der Maas en Dondorp (2002:501-3) is een zeer nuttige aanvulling op de argumenten vóór het uitvoeren van het advies van de Gezondheidsraad. Ook de volgende zaken zijn echter belangrijke argumenten geen leeftijdsgrens binnen de tripeltest te hanteren.

- Het is niet juist om vóór het aanbieden van een test al één van de parameters te gebruiken om een bepaalde groep de test niet aan te bieden. Uiteraard is de sensitiviteit minder bij jongeren, maar dat komt juist doordat de leeftijd een parameter van de test is. Met hetzelfde recht zou men eerst zwangeren met een hoge concentratie α-foetoproteïne of met een lage concentratie humaan choriongonadotrofine uit kunnen sluiten; ook zij hebben immers een minder grote kans op het krijgen van een kind met downsyndroom.

- Het is de moeite waard de getallen van Hamerlynck en Knuist ook eens op een andere manier te vergelijken.1 2200 zwangeren jonger dan 30 jaar krijgen een ‘afwijkende’ uitslag, 29 van hen dragen een kind met downsyndroom ofwel 1 van de 76. Bij de groep van 30 jaar of ouder krijgen 228 van de 17.310 zwangeren met een afwijkende uitslag een kind met downsyndroom, eveneens 1 van de 76. Van alle 77.400 zwangeren jonger dan 30 jaar met een geruststellende uitslag, krijgen 45 een kind met downsyndroom, ofwel 1 van de 1720. Van de 102.590 zwangeren van 30 jaar of ouder met een geruststellende uitslag krijgen 83 een kind met downsyndroom, dus 1 van de 1236. Zo bezien is het nog maar de vraag in welke groep de screening beter presteert.

- Het zal onmogelijk blijken een niet-invasieve screeningstest aan een aanzienlijk deel van de zwangeren aan te bieden en de rest uit te sluiten. Een zwangere die om de test vraagt, zal immers, zoals in de huidige situatie, niet uitgesloten kunnen worden. Bovendien is het niet alleen minder eenvoudig om de test onder de 30 jaar alleen voor neuralebuisdefecten aan te bieden, het is zelfs onmogelijk. Wat doen wij immers met een zeer lage α-foetoproteïnespiegel? Kan de hogere kans op downsyndroom dan worden genegeerd?

De strijd om de tripeltest is vermoedelijk een achterhoedegevecht. Steeds weer nieuwe tests zullen worden geïntroduceerd: eerstetrimesterserumscreening, nekplooimeting, beoordeling van het foetale neusbot; bij al deze vormen van screening speelt de maternale leeftijd als belangrijke parameter ook een rol. Naarmate de screening eenvoudiger toe te passen is, zal het moeilijker blijken bepaalde (leeftijds)groepen van de screening uit te sluiten.