Twee patiënten met geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel

Maastricht, mei 2002,

Klück et al. beschreven twee patiënten met een geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel (2002:482-6). Bij hen ging het om de primaire idiopathische vorm. Wij willen een patiënt presenteren bij wie de geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel berustte op een zeer bijzondere pathofysiologie.

Een 30-jarige HIV-seropositieve patiënt, met een CD4-aantal van 80 × 109/l, kreeg slik- en spraakstoornissen en krachtsverlies in de linker arm enkele weken na de aanvang van antiretrovirale combinatietherapie. De klachten verdwenen na het staken van de medicatie, maar recidiveerden na hervatting. De opvallendste bevinding bij bestudering van de MRI-opname van de schedel (T2-gewogen beelden) was dat er bilateraal symmetrische zones waren met verhoogde signaalintensiteit, die vooral subcorticaal frontopariëtaal gelokaliseerd waren (figuur). In de liquor werden geen cellen aangetroffen en het microbiologisch onderzoek (kweek, PCR, serologisch onderzoek) leverde geen aanwijzingen op voor een banale infectie of een infectie met Jamestown Canyon(JC)-virus, varicella-zostervirus, cytomegalovirus, herpes-simplexvirus, cryptokokken, lues of mycobacteriën. Er werd gestopt met antiretrovirale therapie en er werd, vanwege de snelle verslechtering van de neurologische toestand, methylprednisolon (3 dagen 1 g) gegeven. Hierop normaliseerde het klinische beeld, en de antiretrovirale therapie werd hervat in combinatie met prednison in een afbouwschema van 10 weken.

Na het staken van de behandeling met prednison ontstond een recidief van de klachten. Er werd een hersenbiopt genomen dat het beeld liet zien van een cerebrale vasculitis. Mycobacterium chelonae werd aangetoond in het hersenweefsel door middel van PCR. Met een hoge dosis prednison en 12 weken met claritromycine en mycofenolzuurmofetil (1 g 2 dd) trad opnieuw een aanzienlijk klinisch herstel op. Toen de dosis prednison geleidelijk werd verlaagd tot 15 mg per dag trad een recidief op. Verhoging van de dosis prednison naar 30 mg in combinatie met ciclosporine resulteerde wederom in een goede klinische respons.

De cerebrale vasculitis werd bij onze patiënt mogelijk uitgelokt door de combinatie van een latente mycobacteriële infectie en het begin van antiretrovirale therapie. Na de aanvang van antiretrovirale therapie kunnen zich, ten gevolge van de zich herstellende immuniteit, bijzondere ontstekingsreacties voordoen.1 Nooit eerder is in dit kader een cerebrale vasculitis gedocumenteerd. Wel is er een bekende samenhang tussen cerebrale vasculitis en HIV. Daarnaast is de relatie tussen Mycobacterium tuberculosis en cerebrale vasculitis beschreven;2 een verband tussen M. chelonae en de genoemde aandoening is echter nooit eerder gerapporteerd.

Sittard, juni 2002,

De HIV-seropositieve patiënt beschreven door Van der Ven et al. heeft – zoals de auteurs terecht aangeven – geen primaire geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel. Wij hebben de nadruk gelegd op het uitsluiten van alle mogelijke oorzaken voordat tot de diagnose ‘geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel’ kan worden besloten. Hiervoor is een hersenbiopt obligaat, zoals wij in ons artikel schreven. Het belang van het uitvoeren van een hersenbiopsie wordt met deze casus nog eens onderstreept.

Schoten, België, juni 2002,

Bij geïsoleerde vasculitis is er een breed spectrum van klinische en pathologische verschijnselen, waarbij laboratoriumuitslagen normaal of aspecifiek kunnen zijn.1 2 Dit blijkt ook uit de casuïstiek in het klinische artikel van Klück et al. (2002:482-6), waarbij deze diagnose bij patiënt A toch wordt gesteld enkel op basis van het klinisch beeld en de MRI-scan (liquoronderzoek, angiografie en biopsie hadden normale uitslagen). Deze bedenking geldt deels ook voor patiënt B, met afwijkingen bij biopsie die kunnen passen bij vasculitis. De afwijkingen op de MRI-scan van patiënt B kunnen echter evenzeer worden verklaard door zijn duidelijke vasculaire risicofactoren (veel roken, minstens licht alcoholgebruik), en bij deze patiënt zijn ‘artery-to-artery’-emboli, lokale atheromatose of cardiale embolieën zeker niet ondenkbaar. Hij kreeg gedurende 19 maanden geen nieuwe letsels, maar ook dit is geen onweerlegbaar bewijs voor effectiviteit van de behandeling. Geïsoleerde vasculitis veroorzaakt echter zelden cerebrale infarcten in afwezigheid van pleiocytose in de liquor en de liquor is bijna steeds afwijkend in bij autopsie bewezen gevallen.3 Hoofdpijn, een hoofdkenmerk van de aandoening, lijkt in de beide gevallen slechts laattijdig op te treden of eerder op de achtergrond te staan in vergelijking met de andere neurologische symptomen.

De casuïstiek van deze gevallen leert ons dat de diagnose werd gesteld en de behandeling werd begonnen ondanks de afwezigheid van overtuigende (harde) argumenten, terwijl enkel biopsie een definitieve diagnose mogelijk maakt.2 De auteurs stellen desondanks dat leptomeningeale biopsie ‘obligaat’ is, wat wil zeggen dat deze niet weggelaten kan worden of dat deze onverbrekelijk verbonden is met de diagnosestelling. Toch is de uitslag van een biopsie bij 17-53% van de volwassenen negatief, vooral wanneer de vasculitis beperkt is tot de grotere vaten.4 Vandaar onze moeite met de stelling van Klück et al. dat biopsie obligaat is; zij motiveren immers overduidelijk de diagnose bij patiënt A (meer dan bij patiënt B) door het klinisch beeld en de ‘erbij passende’ MRI-scan, ondanks het feit dat de obligate biopsie hier een negatieve uitslag heeft.

Sinds de digitale subtractieangiografie is het stellen van de diagnose er niet eenvoudiger op geworden daar de afwijkingen in de aangedane vaten dikwijls beneden de resolutie van de techniek liggen. Tevens heeft angiografie vaak een normale uitslag in bij autopsie bewezen gevallen van vasculitis en zijn de afwijkingen erg vaak aspecifiek en overgediagnosticeerd.5 Het is de vraag wat de waarde is van een obligate biopsie wanneer men bij een negatieve of twijfelachtige uitslag het zekere voor het onzekere lijkt te nemen en toch behandelt, terwijl een biopsie nog altijd een invasief en potentieel letaal onderzoek is dat zelfs een negatieve uitkomst kan hebben in later bij autopsie bewezen gevallen. Daar de behandeling potentieel toxisch is, voelt men zich als arts misschien comfortabeler wanneer er een biopsie is uitgevoerd, maar geldt dit ook wanneer men toch behandelt bij een normale uitslag? Wij zien de plaats voor een biopsie genuanceerder en zouden deze reserveren voor situaties waarin langdurige behandeling echt wordt overwogen.3 Toch is ook dit relatief; immers, de klinische respons is in typische, vooral evoluerende gevallen meestal opvallend bij een hoge dosis corticosteroïden en/of cyclofosfamide, zodat een biopsie ook hier niet echt veel aan de kennis zou toevoegen.

De belangrijkste les die de auteurs ons aan de hand van de ziektegeschiedenissen van patiënt A en patiënt B willen leren, is naar ons gevoel dat men zelfs langdurig moet durven behandelen bij normale uitslagen van liquoronderzoek en angiografie (waarbij biopsie buiten beschouwing wordt gelaten), daar te grote scepsis tegenover een suggestieve diagnose (op basis van kliniek en MRI) vaak leidt tot een toename van morbiditeit en sterfte bij patiënten met deze zeldzame aandoening.

Sittard, juli 2002,

Wij hebben met betrekking tot de diagnosestelling in ons artikel enkele duidelijke uitspraken gedaan, namelijk: ‘De diagnose dient op basis van de combinatie van klinische verschijnselen, beeldvormend onderzoek en histologische bevindingen (hersenbiopt) te worden gesteld’, en: ‘De diagnostische standaard is de hersenbiopsie; deze dient bij vermoeden van dit ziektebeeld onverwijld te worden verricht, waarna met therapie kan worden begonnen.’ De reactie van Verslegers en Van den Kerchove weerspiegelt hoe moeilijk de diagnose vaak is.

De plaats van de hersenbiopsie staat onzes inziens, mede in verband met de literatuur, niet ter discussie. De briefschrijvers zetten vraagtekens bij de interpretatie van zowel de hersenbiopsie als de MRI-bevindingen. Echter, in hun commentaar gaan zij eraan voorbij dat de hersenbiopsie een negatieve of aspecifieke uitslag kan hebben door de segmentale verdeling van de geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel, door het intermitterende beloop in de tijd en door reeds ingestelde behandeling met corticosteroïden. Naast het opsporen van ontstekingsverschijnselen heeft de hersenbiopsie een tweede, niet minder belangrijk doel, namelijk het uitsluiten van andere oorzaken. De twijfel van Verslegers en Van den Kerchove aan de MRI-diagnostiek delen wij niet. De zeer perifere aankleuring met contrastmiddel past bij de voorkeurslokalisatie van de geïsoleerde vasculitis van het centrale zenuwstelsel. Door uitsluiting van andere mogelijke oorzaken – mede door middel van de hersenbiopsie – wordt de diagnose verder onderbouwd. Hierbij dient uiteraard rekening te worden gehouden met de besproken sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte diagnostiek. Overigens heeft de hersenbiopsie een lage morbiditeit: 0,5-2%.1 2

De literatuur ondersteunt de diagnose bij de twee beschreven patiënten, hoewel de uitslag van de hersenbiopsie negatief was. De opvatting dat wij primair pleitbezorgers willen zijn voor langdurige behandeling delen wij niet. De bewering over de effectiviteit van een hoge dosis corticosteroïden alléén wordt in de literatuur niet onderbouwd; integendeel, Moore en Richardson geven aan dat bij die behandeling de recidiefkans 90% bedraagt.3