Is bij borstkankerpatiënten ouder dan 60 jaar na een mammasparende operatie extra lokale bestraling nog wel geïndiceerd?

Amsterdam, maart 2002,

Als lid van de werkgroep van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO die zich bezighoudt met richtlijnen voor de behandeling van mammacarcinoom wil ik graag reageren op het lezenswaardige commentaar van collegae Noordijk en Creutzberg (2002:395-8) bij de 5-jaarsresultaten van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer(EORTC)-trial 22881/10882: ‘boost versus no boost in breast conserving therapy’ die Bartelink et al. in hetzelfde nummer publiceren (2002:416-23).

Deze trial, waaraan meer dan 5500 patiënten hebben deelgenomen (voor ongeveer de helft afkomstig uit ons land), heeft laten zien dat na tumorexcisie en 50 Gy radiotherapie een ‘boost’-bestraling van 16 Gy een verdere reductie geeft van het risico op lokaal recidief. Opmerkelijk hierbij is dat niet alleen de absolute, maar ook de proportionele risicoreductie afneemt met de leeftijd. Zo is de risicoreductie in de jongste leeftijdsgroep (≤ 40 jaar) 54% en in de oudste leeftijdsgroep (> 60 jaar) 32%. Aangezien ook het a-prioririsico op een lokaal recidief met de leeftijd afneemt, zijn de absolute verschillen in 5-jaarspercentage lokaal recidief met of zonder extra bestraling 9% in de jongste leeftijdsgroep en 1,5% (niet significant) in de oudste leeftijdsgroep. Gezien dit geringe verschil bij patiënten ouder dan 60 jaar vragen Noordijk en Creutzberg zich terecht af of in deze leeftijdsgroep de extra bestraling nog als standaardbehandeling gehandhaafd moet worden.

Deze vraag is binnen de EORTC-radiotherapiegroep, binnen het Landelijk Platform voor Radiotherapie en Mamma- carcinoom en binnen de CBO-werkgroep uitvoerig aan de orde geweest. De belangrijkste reden voor de aanvankelijk bestaande aarzeling is dat de follow-up van de huidige analyse van de trial relatief kort is (mediaan 5 jaar) en dat op langere termijn de 32% risicoreductie zou kunnen resulteren in een belangrijke absolute winst. In afwachting daarvan heeft de CBO-werkgroep het door Noordijk en Creutzberg bepleite advies gevolgd – na uitvoerige discussie, met inachtneming van de uitstekende huidige resultaten en de multivariante analyse van prognostische factoren voor lokale controle.

In de binnenkort te verschijnen landelijke richtlijn voor de behandeling van mammacarcinoom zal voor patiënten ouder dan 60 jaar de extra bestraling niet als standaardbehandeling worden geadviseerd. Uiteraard moet bij additionele risicofactoren voor lokaal recidief (in casu focaal niet-radicale excisie) ook bij oudere patiënten een extra bestraling wél worden overwogen.

Amsterdam, maart 2002,

Graag willen wij reageren op de ingezonden brief van collega Van Tienhoven en op het commentaar van collegae Noordijk en Creutzberg (2002:395-8). Beide gaan namelijk voorbij aan de eigenlijke bevindingen en de meerwaarde van de desbetreffende EORTC-trial.1 De bevinding van deze trial, namelijk dat een hogere bestralingsdosis resulteert in een hogere genezingskans bij een stadium-I-II-mammacarcinoom, heeft ertoe geleid dat de Independent Data Monitoring Committee (IDMC) van de EORTC ons geadviseerd heeft om over te gaan tot publicatie van de resultaten. Een belangrijke overweging hierbij was dat deze trial gebaseerd is op de participatie van meer dan 5000 patiënten. Bij vrouwen jonger dan 41 jaar leidde deze extra bestralingsdosis (na 5 jaar) zelfs tot een afname van het percentage lokaal recidief van 20 tot 10 (een relatieve reductie van 54%). De IDMC concludeerde dan ook dat deze bevinding bekendgemaakt moest worden. Hierdoor kunnen wereldwijd patiënten reeds profiteren van deze extra behandeling. In meerdere landen, waaronder de VS en Canada, behoort deze extra bestraling immers niet tot het standaardbehandelingsprotocol. De IDMC concludeerde tevens dat het onwaarschijnlijk was dat het gunstige effect van deze extra behandeling zou verdwijnen bij langere follow-up.

Het is dan ook vreemd te moeten constateren dat de commentatoren besluiten dat de nieuwe standaard is: ‘het weglaten van de extra behandeling bij vrouwen ouder dan 60 jaar’. Wij realiseren ons dat de relatieve reductie van het percentage lokaal recidief bij vrouwen ouder dan 60 jaar minder is, namelijk 32. Bovendien is de absolute kans op het ontstaan van een lokaal recidief voor deze categorie patiënten ook beperkt. Daarom kunnen wij ons verenigen met het beleid van centra dat zij voorlopig deze extra behandeling niet geven aan patiënten ouder dan 60 jaar. Hoewel deze extra bestraling slechts 8 behandelingssessies betreft, kan het achterwege laten ervan toch helpen bij het reduceren van de wachtlijst. Uiteraard dienen de resultaten op lange termijn, bijvoorbeeld na een mediane follow-up van 10 jaar, te worden geëvalueerd.

Voorts is het ons niet duidelijk wat de wetenschappelijke basis is van de conclusie van Noordijk en Creutzberg, dat de gerapporteerde goede lokale genezingskansen het gevolg zijn van selectie. Wij zijn van mening dat de gunstige resultaten zijn verkregen dankzij de strikte behandelrichtlijnen en de intensieve kwaliteitsbewaking. Voorzover wij hebben kunnen nagaan, zijn er bij de voorstellen voor participatie aan de patiënten geen andere selectiecriteria gebruikt dan die beschreven zijn in het trialprotocol.