Samenvatting
Doel
Het inventariseren van de meerwaarde van een standaard psychiatrisch consult bij euthanasieverzoeken in een oncologische kliniek.
Opzet
Descriptief.
Methode
Gedurende twee jaar (juni 1997-mei 1999) werd in het Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam, bij elke patiënt met een verzoek tot euthanasie de psychiater in consult gevraagd, tevens werd ingeschat of een psychiatrisch consult zou zijn aangevraagd zonder de standaardafspraak.
Resultaten
Bij 12 vrouwen en 10 mannen in leeftijd variërend van 37 tot 81 jaar werd de psychiater geconsulteerd. Van deze patiënten overleden er 8 door euthanasie: 4 in de thuissituatie en 4 in het ziekenhuis. Bij 6 patiënten betrof de bijdrage van de psychiater exploratie van de betekenis van de wens tot euthanasie. Bij 6 andere patiënten was psychiatrische expertise zinvol gezien de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen en voor het vaststellen van de betekenis daarvan voor de euthanasiewens. Bij 5 patiënten met een weloverwogen, duurzaam verzoek voor euthanasie werd de psychiater geconsulteerd wegens de psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt. Bij de overige 5 patiënten met een weloverwogen, duurzame wens tot euthanasie had het psychiatrische consult geen meerwaarde. Bij 2 patiënten veranderde het beleid en werd als gevolg van het psychiatrisch consult het euthanasieverzoek niet ingewilligd. Deze patiënten overleden korte tijd later aan hun ziekte.
Conclusie
Bij 11 van de 22 patiënten was psychiatrische expertise zinvol om psychopathologische stoornissen uit te sluiten dan wel aan te tonen. Bij 2 patiënten met een psychopathologische stoornis die invloed had op hun wilsbekwaamheid zou zonder de standaardafspraak geen psychiatrisch consult zijn verricht. Dit beïnvloedde vooral de manier van overlijden en niet hun levensduur. Deze resultaten geven onvoldoende aanleiding om een psychiatrisch consult bij patiënten met een verzoek tot euthanasie verplicht te stellen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, december 2001,
De meerwaarde van een psychiatrisch consult bij niet-psychiatrische patiënten met een verzoek om euthanasie is minder prominent dan voorheen werd aangenomen (2001:2382-6). Bannink et al. onderzochten gedurende 2 jaar het effect van een psychiatrisch consult bij de euthanasieverzoeken in een oncologische kliniek. De tijdsduur van het contact tussen psychiater en patiënt varieerde van 1 gesprek van 30 min tot 6 gesprekken van 45 min. Het eventuele overleg met derden vergde extra tijd. Van de 22 patiënten overleden er 8 door euthanasie: 4 in het ziekenhuis en 4 thuis.
Psychiatrische afwijkingen werden vastgesteld bij 6 van de 22 patiënten. Van hen kwamen er 4 binnen een week te overlijden: hun verzoek om euthanasie werd niet ingewilligd, omdat er tevens twijfel was over de duurzaamheid van hun verzoek. De vijfde patiënt had persoonlijkheidsveranderingen na een cerebrovasculair accident (CVA), reden waarom de behandelend arts zelf al een psychiatrisch consult had gevraagd. Het verzoek van ook deze patiënt werd geweigerd in het oncologisch centrum, eveneens wegens bijkomende twijfel over de duurzaamheid van zijn verzoek. Hij overleed 4 maanden later in het verpleeghuis. De laatste van deze 6 patiënten, een 65-jarige man met metastasen zonder bekende primaire haard, vertoonde bij deelname aan het onderzoek ‘depressieve symptomen’ en lichte vergeetachtigheid. Desondanks werd deze laatste patiënt als wilsbekwaam beoordeeld wat betreft zijn verzoek om euthanasie. Bij de beoordeling woog mee dat hij zijn verzoek om euthanasie al eerder besproken had met zijn behandelaars en de huisarts, juist ook met het oog op eventueel verminderd psychisch functioneren in het laatste stadium van zijn ziekte. Zijn verzoek was duurzaam. Hij overleed door euthanasie, in het ziekenhuis.
Bij de overige 16 patiënten waren er geen psychiatrische afwijkingen. In de gesprekken met de psychiater bleek de euthanasiewens bij 6 van hen niet duurzaam en niet weloverwogen. Bij 1 van deze 6 patiënten was de prognose onzeker, wegens onvoldoende diagnostiek van schildkliercarcinoom. Het lukte patiënte te overtuigen van het nut van verdere diagnostiek en zij was 16 maanden na het onderzoek nog in leven. De overige 5 van de 6 kankerpatiënten, zonder duurzame en weloverwogen wens tot euthanasie, overleden binnen 2 weken na deelname aan het onderzoek, in de terminale fase van hun maligne aandoening.
De overige 10 patiënten hadden een duurzaam en weloverwogen verzoek tot euthanasie, bij aangetoonde afwezigheid van psychiatrische stoornissen. De patiënten verkeerden in matige tot slechte lichamelijke conditie. Aanleiding tot hun euthanasieverzoek waren problemen in de terminale fase. ‘Ondraaglijke pijn’ was geen aanleiding tot hun verzoek. Euthanasie werd aan alle 10 toegezegd.
Bannink et al. waarschuwen voor de valkuil van het ‘invoelbare’ euthanasieverzoek. Wanneer de arts in het eerste gesprek laat blijken dat hij het verzoek invoelbaar vindt, kan dit door de patiënt worden opgevat als onvoorwaardelijke toezegging voor het desgewenst krijgen van euthanasie. Er kan vervolgens een vervelende situatie ontstaan wanneer de arts niet heeft uitgelegd dat op dat latere moment aan alle zorgvuldigheidscriteria moet zijn voldaan. Onvoldoende wilsbekwaamheid van de patiënt op dat moment kan betekenen dat één van de criteria ontbreekt. Gedurende het ziekteproces is slechts een enkele patiënt, overweldigd door de emoties van de benarde situatie, gedurende langere tijd minder tot oordelen in staat wegens ontkenning van wat er met hem of haar aan de hand is.1 De belangrijkste conclusie van Bannink et al. ligt in het verlengde hiervan. Op basis van hun onderzoek is de noodzaak van psychiatrisch onderzoek bij alle gevallen van euthanasie niet aannemelijk.
De betekenis van dit psychiatrisch onderzoek voor huisarts en behandelend oncologisch specialist, wat betreft het al dan niet inwinnen van psychiatrisch advies bij een verzoek om euthanasie, kan als volgt worden aangeduid.
(a) De duurzaamheid van het euthanasieverzoek sluit tot op zekere hoogte uit dat een psychiatrische aandoening het toezeggen van euthanasie door de arts in de weg staat of zal staan. De duurzaamheid van een euthanasieverzoek is een betrekkelijk hard gegeven, waarover huisarts en specialist op grond van eigen waarneming kunnen beschikken.
(b) Symptomen passend bij depressie, of een cognitieve stoornis per se, hoeven het toezeggen en het uitvoeren van euthanasie niet in de weg te staan.
(c) Een aantal oncologische patiënten heeft – bij uitsluiting van ondraaglijke pijn – een reële behoefte aan euthanasie, die aantoonbaar niet berust op psychiatrische stoornissen.
Voor het handelen van huisarts, oncologisch specialist en psychiater bij euthanasie betekent dit:
(a) Dat de huisarts de verwachtingen en gevoelens van de patiënt over eventuele beslissingen rond het levenseinde van meet af aan peilt, en in de loop van de tijd vastlegt in het elektronisch medisch dossier.
(b) Dat huisarts en behandelend specialist met elkaar van gedachten wisselen over de situatie van de patiënt en over de veranderingen die zich daarin voordoen.
(c) Dat de huisarts of de behandelend specialist een psychiater in consult roept zodra er vragen rijzen over de wilsbekwaamheid van de patiënt. Het moeilijk invoelbaar vinden van een euthanasieverzoek moet aanleiding zijn voor het vragen van een tweede mening. In dat geval behoort een psychiatrisch consult tot de mogelijkheden.
De praktijkervaring van Bannink et al. laat zien over welke mogelijkheden huisarts en specialist zelf beschikken bij het verantwoord omgaan met vragen en beslissingen rond het levenseinde van patiënten met ongeneeslijke kanker.
Vos MS, Berendsen HH. ‘Dokter, ik wil het niet weten’ – verkenning van ontkenning bij patiënten met longkanker. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="2409-12"]Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2409-12.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 2002,
Allereerst danken wij collega Ponsioen voor zijn reactie op en zijn aanvullingen bij ons artikel. Wij hebben wel enige kanttekeningen bij enkele van de aanvullingen:
Ten eerste is de conclusie die Ponsioen boven zijn ingezonden brief plaatste (‘Bij meer duurzaam euthanasieverzoek van de oncologische patiënt is psychiatrisch consult minder nodig’ [in de rubriek ‘Ingezonden’ wordt altijd de titel van het artikel waarop de reactie betrekking heeft aangehouden, waarmee de eigen titel van de briefschrijver vervalt; redactie]) verdergaand dan wij op basis van onze bevindingen durven stellen, namelijk dat wij een standaard psychiatrisch consult op basis van onze resultaten niet noodzakelijk achten.
Ten tweede zouden wij in het eerste punt b ‘per se’ graag op een andere plaats hebben: ‘Symptomen passend bij depressie of cognitieve stoornis hoeven het toezeggen en uitvoeren van euthanasie niet per se in de weg te staan.’ Dit geeft toch een iets andere nuance dan de door Ponsioen gebruikte formulering. Of in die gevallen de psychiatrische symptomen van dien aard zijn dat zij de wilsbekwaamheid beïnvloeden, behoort tot de deskundigheid van de psychiater. In deze gevallen is een psychiatrisch consult dan ook zeker benodigd.
Tenslotte zouden wij willen aantekenen dat wij werkzaam zijn in een gespecialiseerde oncologische derdelijnssituatie en dat daarom onze resultaten niet vanzelfsprekend gelden voor andere, eerste- en tweedelijnssituaties.