Borstkankerscreening onvoldoende effectief

Rotterdam, december 2001,

In hun commentaar op de publicaties over borstkankerscreening stellen Giard en Bonneux al in de eerste regel dat de winstmarges van kankerscreening smal zijn, om het vervolgens voornamelijk te hebben over borstkankerscreening en te eindigen met de stelling dat in de strijd tegen kanker screening niet het kansrijkst is (2001:2205-8). Deze negatieve ondertoon valt te betreuren, temeer omdat de auteurs in hun goed leesbare artikel zelf argumenten aandragen voor een optimistischer beeld:

- Geen enkele van de aan de conclusies ten grondslag liggende verzamelstudies voldeed aan het Cochrane-protocol voor vergelijkbaarheid.

- Het totale aantal vrouwen in de 9, op menig punt tekortschietende, studies bedroeg een half miljoen, terwijl voor een studie met voldoende statistisch onderscheidingsvermogen 2,5 miljoen gezonde vrouwen nodig zouden zijn.

- Er is screening nodig om inzicht te krijgen in het totale spectrum van een ziekte en het beloop ervan.

Een aantal argumenten tegen bevolkingsonderzoek naar kanker doet geforceerd aan, zoals het bagatelliseren van de kans op borstkanker. Kanker is, na hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak. Borstkanker maakt daar 30% van uit. Het door de auteurs gehanteerde argument dat de toevloed van gedetecteerde kankergevallen capaciteitsproblemen schept en de wachtlijstproblematiek vergroot, benadert het probleem van de verkeerde kant. Ook het uitsmeren van de tientallen gewonnen gezonde levensjaren over de duizenden deelneemsters aan screening, ‘2 weken per persoon’, doet tekort aan de realiteit dat het een klein aantal vrouwen betreft, die een normaal leven kunnen leiden. De kosteneffectiviteit wordt geschat op ƒ 7600,– (€ 3449,–) per gewonnen levensjaar.1

‘Hoe nu verder?’, verzuchten de auteurs. Er is duidelijk wat te verbeteren. Daartoe doen zij een aantal goede suggesties betreffende een objectieve voorlichting aan de patiënt. Daar zullen eisen bij moeten komen ten aanzien van technieken van screenen, het verzamelen van gegevens, het vaststellen van de sterfteoorzaak, het vastleggen van de variabiliteit in het natuurlijk beloop et cetera.

Helaas stellen de auteurs direct daarna het nut van andere vormen van kankerscreening ter discussie. Sommige daarvan hebben het grote voordeel van een tumormarker. De ontwikkelingen daarin wijzen op een toenemende sensitiviteit en specificiteit.2

Zolang preventie van kanker – zoals het voorkómen van longkanker door niet te roken – niet mogelijk is, blijft het opsporen van kanker in zijn vroege stadia, ter voorkoming van sterfte en ziekte, een hoge prioriteit in de volksgezondheid.3

Rotterdam, december 2001,

Collega Merkelbach wil ons graag behoeden voor een te pessimistische kijk op kankerscreening in het algemeen en op bevolkingsonderzoek naar borstkanker in het bijzonder. Juist omdat secundaire preventie van kanker bij gezonde personen plaatsvindt, is grote voorzichtigheid geboden.1 Ons leidmotief is dat het effect van mammascreening wordt overschat, terwijl voor de bijwerkingen het omgekeerde geldt. Wie deel wil nemen aan screening, moet dat doen op grond van realistische en deugdelijke informatie en niet louter op grond van de uitspraak ‘hoe eerder een tumor wordt ontdekt, des te groter de kans op genezing’. Dat de winstmarges smal zijn, heeft te maken met het relatief lage risico op borstkanker en met de tumorbiologie, zoals uiteengezet in ons artikel. Wij bagatelliseren de kans op borstkanker geenszins, wij pleiten voor een realistische inschatting ervan (zie het artikel van Phillips et al.,2 waarnaar wij verwezen in ons commentaar). Een borstkankersterftereductie van 30% heeft uiteindelijk op de algemene sterfte hooguit een vermindering van 1% als doorwerking. Op ruim 70.000 sterfgevallen onder vrouwen per jaar betekent dat 700 gespaarde levens. Voor iedere ‘geredde’ vrouw moeten 1000 vrouwen worden onderzocht. Als die terugdringing van borstkankersterfte volgens de Cochrane-studie waarschijnlijk veel geringer is dan eerst werd aangenomen, of zelfs afwezig, dan ziet het plaatje er anders en vooral weinig rooskleurig uit.

Ook de kosteneffectiviteitsstudie die ten grondslag lag aan de invoering van borstkankerscreening in ons land is een theoretische rekenoefening geweest, gebaseerd op arbitraire aannamen – vooral de aanname dat de screening effectief is en niet zou leiden tot stijging van de incidentie. Bovendien is recent gebleken dat de geaggregeerde kosten van naonderzoek naar aanleiding van een afwijkend screeningstestresultaat sterk werden onderschat.3 De huidige screening kost basaal ƒ 80.000.000,– (€ 36.302.400,–) en zou dan maximaal 800 levens kunnen redden.

Het bedreigendst is de mogelijke oversterfte door hart- en vaatziekten ten gevolge van radiotherapie;4 dat is een recent gegeven dat nog niet bekend was bij het institutionaliseren van de borstkankerscreening.

De huidige president van de VS ontketende de oorlog tegen het terrorisme, terwijl een van zijn voorgangers de ‘war on cancer’ lanceerde. Martiale taal en wetenschappelijke genuanceerdheid verdragen elkaar soms niet zo goed. We willen allemaal graag effectieve wapens hebben tegen kanker en daar zullen we ook ingespannen naar moeten blijven zoeken. De pretenties en de prestaties van de geneeskunde zullen echter voortdurend goed met elkaar in evenwicht moeten worden gebracht. Tot er meer duidelijkheid is, moet helaas worden aangenomen dat de effectiviteit van borstkankerscreening twijfelachtig is en dus is herbezinning geboden. De geconstateerde problematiek bij mammascreening maant ook tot grote voorzichtigheid bij het opzetten van andere vormen van kankerscreening, want daar gelden in essentie dezelfde problemen.