Drie zuigelingen met een epiduraal hematoom

Eindhoven, oktober 2001,

In de klinische les van Schade et al. (2001:1825-8) wordt aandacht geschonken aan de verschijnselen van een epiduraal hematoom bij zuigelingen. Aan de hand van casuïstiek wordt geillustreerd dat een ‘ogenschijnlijk gering’ trauma een epiduraal hematoom kan veroorzaken en dat snelle onderkenning van levensbelang kan zijn.

In dit kader acht ik het van belang te wijzen op de mogelijkheid dat er in de casussen geen sprake is geweest van een klein trauma, maar van kindermishandeling. In de beschouwing wordt de mogelijkheid van kindermishandeling kort genoemd, maar niet uitgewerkt. In onze kliniek in Eindhoven wordt, net als in verschillende andere klinieken, protocollair gewerkt met als doel kindermishandeling te signaleren. Een checklist helpt om signalen in de richting van kindermishandeling te onderkennen. In de beschreven casussen vind ik meerdere signalen die een verdere uitwerking vereisen met betrekking tot de differentiaaldiagnostische mogelijkheid van kindermishandeling. Eén van die signalen is het tijdsinterval tussen het trauma en het moment van hulp zoeken. Zowel bij patiënt A als bij patiënt B is niet duidelijk waarom de ouders niet eerder hulp hebben ingeroepen. Een ander signaal is dat het letsel niet evident klopt met de aangegeven oorzaak. Zo is een val van één tree hoog een weinig plausibele oorzaak van een fractuur en hematoom met de complicaties zoals beschreven. Het is bekend dat juist zuigelingen met het ‘shaken baby’-syndroom geen uitwendige afwijkingen hoeven te vertonen, terwijl bij nadere inspectie inwendig ernstige laesies gevonden kunnen worden.1 Onderzoek om na te gaan of de diagnose ‘kindermishandeling’ gesteld moest worden had kunnen bestaan uit fundoscopie (retinabloedingen), een röntgenopname van de ribben (fracturen, posterieure aanhechtingsplaatsen) en onderzoek naar eventuele oude letsels. De aard van de schedelfractuur kan een aanwijzing geven omtrent de aard van het letsel; hierover worden geen mededelingen gedaan.2 Buiten de kindermishandeling zijn er overigens ook andere diagnosen die de ernstige bloedingen na het geringe trauma kunnen verklaren, maar die door het ontbreken van een differentiaaldiagnose niet aan bod zijn gekomen.3 Een ‘ogenschijnlijk gering trauma’ zou een aanleiding moeten zijn kindermishandeling te overwegen.

Tilburg, oktober 2001,

De toenemende aandacht in Nederland voor het probleem van kindermishandeling heeft ertoe geleid dat in vele klinieken protocollair gewerkt wordt met als doel kindermishandeling te signaleren. Eén van de hulpmiddelen hierbij is een checklist, bijvoorbeeld het ‘Sputavamo-formulier’ dat in het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg gebruikt wordt. Enkele van de genoemde aspecten van het epiduraal hematoom worden hierin als signalen van kindermishandeling genoemd, zoals het tijdsinterval en het feit dat het letsel niet evident lijkt te kloppen met de opgegeven oorzaak. Deze signalen nu zijn voor collega Miedema reden om er aandacht voor te vragen dat bij de beschreven casussen mogelijk sprake was van kindermishandeling. Zij haalt ter ondersteuning hiervoor de artikelen van Duhaime et al.1 en Bach et al.2 aan. Deze artikelen behandelen het ‘shaken baby’-syndroom en intracraniële bloedingen. Hierbij gaat het echter voornamelijk om subdurale, subarachnoïdale en intracerebrale bloedingen. Daarin zit nu net de essentie van onze boodschap.

Een epiduraal hematoom wordt op de kinderleeftijd vaak veroorzaakt door een kortdurend lineair krachtscontact bij een val, dat dikwijls de indruk maakt van een gering trauma (‘low velocity impact trauma’). Dit in tegenstelling tot subdurale hematomen, waarbij frequent hoogenergetische roterende krachten in het spel zijn. Daarom ook wordt een epiduraal hematoom slechts zelden aangetroffen als uiting van kindermishandeling. Shugerman et al. hebben alle in een periode van 6 jaar opgenomen kinderen met een intracraniële bloeding die jonger waren dan 3 jaar beoordeeld op kindermishandeling.3 Er bleken in de betreffende periode 93 kinderen met zo'n bloeding opgenomen te zijn. Er werd kindermishandeling vastgesteld bij 47% (28/59) van de kinderen met een subduraal hematoom en bij slechts 6% (2/34) van de kinderen met een epiduraal hematoom. Opvallend hierbij was dat 45% van de kinderen met een epiduraal hematoom een gering trauma had doorgemaakt (val van minder dan 1,80 m hoog). Ook Schutzman et al. beschreven dat er bij 47% van de kinderen met een epiduraal hematoom sprake was van een val van minder dan 1,50 m hoog.4

Shugerman et al. eindigen hun artikel dan ook met: ‘Hoewel men alle kinderen met verwondingen grondig moet onderzoeken om vast te stellen of de verwondingen niet-accidenteel zijn, dient een epiduraal hematoom op zichzelf niet hetzelfde niveau van argwaan ten aanzien van mishandeling op te roepen als een subduraal hematoom.’3 Wij kunnen dit laatste alleen maar onderschrijven.