Het chronische subdurale hematoom

Bussum, december 1992,

Met belangstelling heb ik de klinische les van de collegae Sie en Snijders gelezen (1992;2401-4). Het stellen van de diagnose op klinische gronden is, vooral bij een aspecifieke presentatie, lang niet altijd mogelijk. Een dergelijke aspecifieke klinische presentatie zal in vele klinieken reden zijn om het computertomografie (CT)-scan-onderzoek (in eerste instantie) zonder toediening van i.v. contrast te verrichten. Zoals bekend kunnen subdurale hematomen zich als een hyper-, iso- of hypodense afwijking presenteren. Sie en Snijders stellen dat het geven van i.v. contrast essentieel is voor de evaluatie van isodense subdurale hematomen om zo de karakteristieke lineaire aankleuring langs het hematoom zichtbaar te maken. Dit zou inhouden dat bij grote aantallen patiënten met aspecifieke symptomen, ter uitsluiting van een isodens subduraal hematoom, het CT-scan-onderzoek met i.v. contrast zou moeten plaatsvinden.

Met de 1e generatie CT-scanners werden isodense subdurale hematomen inderdaad vaak gemist op routinematig gemaakte CT-scans zonder contrast, zoals blijkt uit vele publikaties uit de jaren zeventig.1 Door de nieuwere generaties CT-scanners met hun toegenomen ruimtelijk en contrast-oplossend vermogen is het probleem van de visualisatie van isodense subdurale hematomen echter vrijwel opgelost.2 Zo melden de genoemde auteurs dat zij praktisch alle gevallen van enkel- en dubbelzijdige isodense subdurale hematomen op routinematig vervaardigde CT-scans diagnostiseren.1

Om enkel- en dubbelzijdige isodense subdurale hematomen op CT-scans zonder contrast te kunnen herkennen is het van belang de volgende computertomografische kenmerken in aanmerking te nemen.

– De ruimte-innemende werking van een subduraal hematoom veroorzaakt verdringing en compressie van de ipsilaterale zijventrikel. Bij een dubbelzijdig subduraal hematoom is er geen verdringing van de zijventrikels als de hematomen met elkaar in evenwicht zijn, maar leidt de compressie van de zijventrikels tot elongatie.1 Deze verandering in de configuratie van het ventrikelsysteem is onafhankelijk van de preëxistente ventrikelwijdte en is daarom ook bruikbaar als kenmerk bij jonge patiënten, wier ventrikelsysteem meestal slank is.

– De ruimte-innemende werking van een subduraal hematoom veroorzaakt verplaatsing van het hersenparenchym weg van de tabula interna van de schedelkap. De positie van het hersenoppervlak kan computertomografisch bepaald worden door identificatie van corticale sulci en (of) het scheidingsvlak tussen schors en merg in de gyri (schors en merg zijn respectievelijk relatief hyper- en hypodens), de zogenaamde ‘corticomedullary junction’,1 die bij de 2e en de 3e generatie CT-scanners zichtbaar is op CT-scans zonder contrast. Zo kan men een eenzijdig isodens subduraal hematoom op het spoor komen door herkenning van ipsilaterale afwezigheid van sulci. Bij jonge patiënten, wier sulci al bij voorbaat niet of nauwelijks zichtbaar kunnen zijn, en bij dubbelzijdige subdurale hematomen (dubbelzijdige afwezigheid van sulci) kan verplaatsing van hersenoppervlak worden afgeleid uit verplaatsing van de corticomedullary junction.

Mijn conclusie is dat een nauwkeurige analyse van CT-scans zonder contrast met aandacht voor de genoemde kenmerken van essentieel belang is om de diagnose ‘isodens subduraal hematoom’ bij patiënten met aspecifieke klinische symptomen niet te missen. Bij de huidige kwaliteit CT-scanners speelt het gebruik van i.v. contrast niet meer de essentiële rol bij dergelijke diagnostiek die het destijds wel gespeeld heeft. Het toedienen van i.v. contrast gaat bovendien altijd gepaard met een potentieel ernstig risico voor de patiënt (allergische contrastreactie) en werkt aanzienlijk kostenverhogend. Ook indien de diagnose ‘subduraal hematoom’ eenmaal gesteld is op basis van een CT-scan zonder contrast, dient toediening van i.v. contrast mijns inziens te worden nagelaten, niet alleen gezien genoemd risico, maar ook omdat het CT-beeld na contrast vrijwel nooit een klinisch relevante diagnostische meerwaarde heeft (vergelijk figuur b (met contrast) met figuur a en c (zonder contrast) bij de klinische les).

Amsterdam, december 1992,

Wij danken collega Marsman voor zijn aanvullend commentaar. De door hem aanbevolen wijze van diagnostische radiodiagnostiek komt geheel overeen met de methoden die worden toegepast door onze neuroradiologen. Alleen bij twijfel over de diagnose, vooral bij jonge patiënten met bilaterale isodense chronische subdurale hematomen, kan het geven van intraveneus contrast zinvol zijn. Het gebruik van niet-ionische contrastmiddelen verkleint het risico van contrastreacties aanzienlijk en geeft slechts een kostenverhoging van 10%.

De afgebeelde CT-scans toonden een hypodens subduraal hematoom, waarbij het niet gebruikelijk is intraveneus contrast toe te dienen. Ze tonen echter wel op illustratieve wijze de begrenzingen, zonder dat hier evenwel een diagnostische meerwaarde aan verbonden is.

Nijverdal, januari 1993,

In dit tijdschrift verschenen onlangs 2 artikelen over het subdurale hematoom (1992; 2401-4 en 2436-7). De symptomatologie verdient alle aandacht. Spontane regressie van een subduraal hematoom is zelden beschreven; de volgende ziektegeschiedenis is daarom bedoeld als aanvulling op beide artikelen.

Een destijds 82-jarige patiënte was bekend wegens ernstige aangeboren vorm van kyfoscoliose. In 1982 kreeg zij wegens ernstige polymyalgia rheumatica prednisolon, waarop een maagperforatie ontstond, die overhecht werd. In 1988 werd een mammacarcinoom links (T2N1M0) ontdekt. Dit werd radicaal geopereerd en gezien patiëntes vitaliteit nabestraald. Er ontwikkelden zich longafwijkingen, die bleken te berusten op een bestralingspneumonie, waarvoor wederom prednisolon werd gegeven (langzaam teruggebracht tot 5 mg per dag). Daarnaast gebruikte zij extra calcium en vitamine D.

In december 1989 maakte zij een luchtweginfectie door, waarvoor zij in bed lag. Er ontstond een hemiparese rechts, met dysartrie en hemianopsie. Uitgebreide navraag bracht geen trauma aan het licht. Patiente kreeg carbasalaatcalcium en werd met hulp van een fysiotherapeut gemobiliseerd, hetgeen in enkele weken lukte. Er trad weer een verslechtering op toen de prednisolonmedicatie werd gestopt. Een hersenmetastase leek eenieder het meest waarschijnlijk. Ondanks hervatten van de prednisolon ging patiënte sterk achteruit. Zij raakte subcomateus met een hemiparese rechts. Na uitgebreid overleg werd besloten tot een abstinerend beleid. Tot ieders verbazing knapte patiënte weer op. Zij stemde toe in verder onderzoek: op de computertomografie (CT)-scan bleek een groot subduraal hematoom. Gezien de goede toestand van dat moment werd afgewacht. Een half jaar later was de CT-scan vrijwel normaal. Patiënte maakt het nu, twee jaar later, uitstekend. Wij kunnen stellen dat zij ondanks medicatie is genezen.

Amsterdam, januari 1993,

Wij danken collega Boomsma voor zijn aanvullend commentaar. Het is niet goed bekend wat de incidentie van een chronisch subduraal hematoom is en evenmin hoeveel gevallen spontaan herstellen. Bij neurologische uitvalsverschijnselen wordt immers lang niet altijd een CT-scan van de hersenen vervaardigd.

Ook bij de door Boomsma beschreven patiënte blijkt het belang van verder neurologisch onderzoek bij verergering of recidief van een pre-existente neurologische aandoening.

Niet alleen de grootte van het chronische subdurale hematoom, maar vooral de klinische toestand van de patiënt is van belang voor de beslissing om conservatief te behandelen. Nauwkeurige observatie is noodzakelijk vanwege het risico van toenemende intracraniële drukverhoging, complicaties van immobilisatie en corticale ischemische schade door druk van het hematoom op de cortex.