Preventie van occlusies na infra-inguïnale bypasschirurgie met orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur; een gerandomiseerde vergelijking

Apeldoorn, juni 2001,

Het primaire eindpunt van de ‘Bypass orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur’(BOA)-trial was het voorkómen van een occlusie na infra-inguïnale bypasschirurgie (2001:1060-7). Orale anticoagulantia en acetylsalicylzuur bleken beide even effectief. Ook met betrekking tot het gecombineerde eindpunt werd geen significant verschil tussen deze behandelingen gevonden. Echter, na subgroepanalyse concludeert de onderzoeksgroep dat orale anticoagulantia de optimale behandeling vormen ter voorkoming van een occlusie van een veneuze bypass, en dat acetylsalicylzuur moet worden gebruikt bij prothetisch materiaal.

Zoals de auteurs in de introductie reeds meldden, beïnvloedt de antitrombotische behandeling ook de morbiditeit van de patiënten met gegeneraliseerd vaatlijden. Orale anticoagulantia kunnen het aantal cerebrale en cardiale infarcten verminderen, maar daarentegen het risico op hersenbloedingen en andere (fatale) bloedingen verhogen. Juist in het geval van gelijkwaardige behandelingen zouden de schade en het nut van elke behandeling goed afgewogen moeten worden. Het berekenen van het ‘number needed to treat’ (NNT) en het ‘number needed to harm’ (NNH), inclusief betrouwbaarheidsintervallen, is hier illustratief en bruikbaar voor gebleken.1 In tegenstelling tot de ‘hazard ratio’ geven deze getallen meer inzicht in de klinische relevantie van de behandeling. Herberekening van de gegevens in tabel 1 en 2 laat een absolute-risicoreductie voor occlusie zien van 6% met een betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) van 2-10%, bij gebruik van orale anticoagulantia ten opzichte van acetylsalicylzuur. De NNT is 17, maar met een wijd 95%-BI van 10 tot 50. Een relatief groot aantal patiënten (16; 95%-BI: 9-49) heeft dus geen voordeel van het gebruik van orale anticoagulantia ten opzichte van acetylsalicylzuur, maar loopt wel de kans op het krijgen van een complicatie. Als wij nu naar de bijwerkingen van orale anticoagulantia kijken, is er een absolute-risicotoename voor het ontstaan van bloedingen van 5% (95%-BI: 3-6%) (zie tabel 3). De berekende NNH is dan 20 (95%-BI: 17-33).

Gelet op de eindconclusie van de auteurs zullen veel vaatchirurgen met het gebruik van orale anticoagulantia starten na veneuze-bypasschirurgie, ongeacht de schadelijke bijwerkingen. Ons centrum participeerde in de BOA-trial, echter, na bestudering van de gegevens komen wij tot een andere conclusie dan de onderzoekers. Gezien het relatief hoge NNT met een wijd betrouwbaarheidsinterval, de verhoogde kans op een bloeding en de belastende bloedcontroles door de trombosedienst bij gebruik van orale anticoagulantia, is acetylsalicylzuur onze eerste keuze na veneuze-bypasschirurgie.

Utrecht, juli 2001,

Het doel van de data-analyse van het Nederlandse BOA-onderzoek was het vergelijken van de incidentie van het primaire eindpunt, occlusie van de bypass, tussen de behandelingsgroepen. Daartoe werd de ‘hazard ratio’ (HR) gebruikt, dat is het risico op het primaire eindpunt per tijdseenheid voor patiënten die orale anticoagulantia gebruikten gedeeld door het risico voor de patiënten bij wie acetylsalicylzuur werd toegepast. Per protocol werd subgroepanalyse naar de aard van het bypassmateriaal voorzien. De kans op occlusie was bij patiënten met een veneuze bypass significant lager bij behandeling met orale anticoagulantia dan bij behandeling met acetylsalicylzuur (HR: 0,69; 95%-BI: 0,54-0,88). Dit komt overeen met een relatieve-risicoreductie van 31%. Voor de preventie van de samengestelde secundaire uitkomstmaat (vasculaire dood, myocardinfarct, beroerte of amputatie) werd in de hele trial net geen statistisch significant verschil tussen beide behandelingen gezien; de trend was echter in het voordeel van orale anticoagulantia (HR: 0,89; 95%-BI: 0,75-1,06). In dit gecombineerde eindpunt zitten ook de meest gevreesde bloedingscomplicaties, fatale bloedingen en hersenbloedingen, verdisconteerd. Zoals collega's Van der Zaag en Legemate terecht opmerken, is de kans op een bloedingscomplicatie bij behandeling met orale anticoagulantia groter dan bij acetylsalicylzuur: HR: 1,96 (95%-BI: 1,42-2,71). Het aantal fatale bloedingen kwam overigens overeen in beide groepen. Wanneer wij veronderstellen dat een bloedingscomplicatie even erg is als een ischemische complicatie en de incidenties van beide type uitkomsten combineren, is er geen verschil tussen beide behandelingen: HR: 1,04 (95%-BI: 0,92-1,19).

Aangezien er een significante risicoreductie voor occlusie in het voordeel van orale anticoagulantia ten opzichte van acetylsalicylzuur bestaat bij patiënten met veneuze bypasses en er voor wat betreft de ischemische complicaties en bloedingen geen duidelijk verschil in effect tussen beide behandelingen is, staan wij nog steeds achter de conclusie zoals die in het artikel is geformuleerd: orale anticoagulantia zijn effectiever voor de preventie van occlusie van veneuze bypasses, terwijl acetylsalicylzuur effectiever is voor de preventie van niet-veneuze bypasses.

Uiteraard zal de behandelaar telkens weer op individuele basis, rekening houdend met risicofactoren voor zowel bloedingen als ischemische complicaties, dienen af te wegen of postoperatieve behandeling met orale anticoagulantia dan wel met acetylsalicylzuur optimaal is.