Fysische diagnostiek - perifeer arterieel vaatlijden

In het begin van de 20e eeuw beschreef de Amerikaanse internist Leo Buerger (1879-1943) (figuur) een aantal door hem geobserveerde afwijkingen bij de fysische diagnostiek van patiënten met een doorbloedingsstoornis van de arteriële circulatie in de benen.1 Hij nam bij deze patiënten onder andere afwezige perifere vaatpulsaties waar, alsook bleekheid van de huid, een slechte capillaire vulling na compressie (capillaire ‘refill’), voet- en teenulcera en vertraagde nagelgroei van de tenen. Buerger noemde deze afwijkingen ‘prodromale verschijnselen van gangreen’, de in die tijd best bekende verschijningsvorm van perifeer arterieel vaatlijden. Hoewel men tegenwoordig deze fysisch-diagnostische afwijkingen meer zou vinden passen bij atherosclerotisch perifeer vaatlijden, beschouwde Buerger (in een tijd waarin atherosclerose nog weinig voorkwam en zeker niet als zodanig herkend werd) de beschreven afwijkingen als een gevolg van het later naar hem vernoemde syndroom van thromboangiitis obliterans, een trombotische vasculitis van de kleine vaatjes in de extremiteiten. Reeds in Buergers tijd werd onderkend dat een aantal van de door hem beschreven symptomen, zoals capillaire refill en kleurveranderingen, niet erg betrouwbaar waren in de klinische praktijk.2 3 Toch wordt tot op heden naar deze verschijnselen gezocht bij het fysisch-diagnostisch onderzoek van patiënten die zich presenteren met klachten van perifeer arterieel vaatlijden.

fysische diagnostiek van de perifere arteriële circulatie

Het lichamelijk onderzoek naar het goed functioneren van de arteriële bloedtoevoer naar en in de benen bestaat uit inspectie, auscultatie, palpatie en uit metingen van de bloeddruk. Bij de inspectie van de benen dient men speciaal te letten op de kleur van de huid van de benen en de voeten en op trofische stoornissen (zoals verminderde haargroei of een dunne huid). Tevens wordt gekeken naar eventuele verschillen in kleur tussen de benen. Bij auscultatie is er speciale aandacht voor souffles, zoals in de lies, welke bevinding kan passen bij een stenose van de A. femoralis. Vervolgens voelt men met de hand naar mogelijke temperatuurverschillen tussen beide benen.4 5 Ook worden de pulsaties van de verschillende beenarteriën beoordeeld. De A. femoralis wordt gepalpeerd in de lies, de A. poplitea in de knieholte, de A. tibialis posterior achter de malleolus medialis en de A. dorsalis pedis op de rug van de voet. Afwezige of sterk verminderde perifere pulsaties kunnen wijzen op arteriële insufficiëntie. Een moeilijkheid hierbij is dat bij 8,1 van gezonde vrijwilligers de A. dorsalis pedis niet palpabel is en dat bij 2,9 van overigens gezonde personen de A. tibialis posterior niet kan worden gevoeld .6 7 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er een aanzienlijke anatomische variatie in het kaliber van elk van beide vaten bestaat en dat bij 2 van de bevolking één van deze arteriën ontbreekt.8 Overigens leidt afwezigheid of verminderd kaliber van één van de perifere beenarteriën in vrijwel alle gevallen tot prominente aanwezigheid van de andere onderbeenarterie.9

Tenslotte kan als aanvullend lichamelijk onderzoek de arteriële bloeddruk volgens de methode van Riva-Rocci aan de benen worden gemeten en worden gerelateerd aan de arteriële bloeddruk in de armen. De enkel-armindex is dan het quotiënt van de hoogst gemeten systolische bloeddruk in het onderbeen, vastgesteld bij de A. tibialis anterior of bij de A. dorsalis pedis met de bloeddrukmanchet boven de enkel, en de hoogst gemeten bloeddruk in de arm. De normale enkel-armindex is 1; waarden

voorspellende waarde van fysisch-diagnostische afwijkingen aan de perifere circulatie

In een aantal prospectieve klinische onderzoeken is nagegaan welke voorspellende waarde verschillende afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek hebben voor de aan- of afwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden.10-13 In al deze onderzoeken werden de bevindingen bij fysische diagnostiek gerelateerd aan de waarden van de enkel-armindex. Zoals samengevat in de tabel, blijken de meeste afwijkingen bij lichamelijk onderzoek een zeer matige sensitiviteit en een redelijke tot goede specificiteit te hebben. In een populatie met een lage voorafkans (prevalentie, a-priorikans) op de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden, zoals bij patiënten die zich bij de huisarts presenteren met pijn in het been of bij asymptomatische patiënten uit hoogrisicogroepen, leidt dit tot een zeer lage voorspellende waarde van afwijkende bevindingen. De negatief voorspellende waarde voor de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden bij normale bevindingen van het lichamelijk onderzoek is weliswaar hoog, maar voegt in feite nauwelijks iets toe aan een toch al lage voorafkans op ziekte, met andere woorden, de achterafkans wordt slechts weinig lager dan de voorafkans.

Beter is het gesteld met de waarde van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij patiënten bij wie de a-priorikans op de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden groter is. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er sterke anamnestische aanwijzingen zijn voor claudicatio intermittens. In die situatie leiden de sensitiviteit en de specificiteit van de verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek tot een duidelijk betere positief voorspellende waarde. Dit wordt goed geïllustreerd in het onderzoek van Christensen et al. (zie de tabel).12 Deze onderzoekers vonden een positief voorspellende waarde van 95 voor de aanwezigheid van arteriële insufficiëntie op basis van verminderde perifere vaatpulsaties bij patiënten die waren verwezen naar de vaatchirurg met duidelijke claudicatio intermittens en een hoge prevalentie (25) van perifeer arterieel vaatlijden.12 Verschillende auteurs hebben getracht door middel van combinatie van verschillende afwijkingen bij lichamelijk onderzoek te komen tot een toename van de sensitiviteit en de specificiteit.11 14 Hoewel hiermee enige verbetering van de accuratesse (het totaal percentage van terecht-negatieve en terecht-positieve uitslagen) wordt gevonden, is deze relatief klein ten opzichte van de toegenomen nauwkeurigheid voor het vaststellen van perifeer arterieel vaatlijden die kan worden bereikt door specifieke anamnestische bevindingen.

Samengevat lijken fysisch-diagnostische bevindingen bij een vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden alleen zinvol, als er een verhoogde voorafkans op aanwezigheid van arteriële insufficiëntie is, bijvoorbeeld op grond van een typische anamnese. Indien deze kans echter laag is, draagt het lichamelijk onderzoek nauwelijks bij aan de diagnostiek van een verhoogde of verlaagde kans op perifere arteriële insufficiëntie.

diagnostische accuratesse van het meten van de enkel-armindex

In het voorgaande wordt de enkel-armindex als gouden standaard voor de aan- of afwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden genomen. In 2 onderzoeken is nagegaan in hoeverre de meting van deze index hier inderdaad een accurate maat voor is.15 16 In beide onderzoeken werd de index gemeten door middel van dopplerechografie en werd de testuitslag vergeleken met de resultaten van uitgebreid vasculair-diagnostisch onderzoek in een vaatlaboratorium. Beide onderzoeken toonden een goede negatief voorspellende waarde van een normale uitslag van de enkel-armindex voor het uitsluiten van perifeer arterieel vaatlijden. De positief voorspellende waarde van een afwijkende index was beduidend lager, waaruit geconcludeerd zou kunnen worden dat bij een afwijkende index verder aanvullend onderzoek dient plaats te vinden. Uit één van de onderzoeken bleek dat de voorspellende waarde van de enkel-armindexmeting sterk toeneemt als de bloeddrukken niet eenmaal, maar een aantal malen over een periode van enige maanden worden gemeten.16

interwaarnemervariatie

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er tussen verschillende onderzoekers een redelijk hoge tot zeer hoge mate van overeenstemming bestaat over de aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties bij eenzelfde patiënt (kappa: 0,5-0,9).17-19 Echter, bij de beoordeling of perifere arteriële pulsaties normaal of verminderd aanwezig waren, bestond er een ruime interwaarnemer-variatie (kappa: 0,5 voor palpatie van de A. femoralis en 0,01 voor palpatie van de A. poplitea).17 Ook andere fysisch-diagnostische afwijkingen die wijzen op perifeer arterieel vaatlijden (zoals kleur- en temperatuurveranderingen van de extremiteit) lijken onderhevig aan een hoge mate van interwaarnemervariatie.3

conclusie

Fysische diagnostiek gericht op perifeer arterieel vaatlijden lijkt eigenlijk alleen zinvol bij patiënten met een duidelijk verhoogde voorafkans op de aanwezigheid van deze ziekte. Bij een lage prevalentie van arteriële insufficiëntie draagt lichamelijk onderzoek nauwelijks of niet bij aan het waarschijnlijker maken of het uitsluiten hiervan. De enkel-armindex is een weinig ingewikkelde en redelijk betrouwbare test voor de diagnostiek van perifeer arterieel vaatlijden. Een normale index maakt de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden uiterst onwaarschijnlijk, terwijl bij een afwijkende uitslag verder aanvullend onderzoek dient te worden verricht.

Prof.dr.M.Levi is onderzoeker van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.