Aids: de toekomst van de wereld ligt in 'hun' handen, maar komt uit 'onze' zak; een impressie van de Wereldaidsconferentie in Zuid-Afrika

Amsterdam, december 2000,

Zojuist teruggekeerd van een bezoek aan het ziekenhuis op het platteland van Zambia waar ik van 1995 tot 1999 als chirurg heb gewerkt, las ik met belangstelling, maar ook met enige verbazing het artikel van collega Veeken (2000:2363-7).

Het artikel roept op tot financiële steun aan de landen die door aids worden getroffen. ‘De hele zaak is schaamteloos onrechtvaardig en ethisch onaanvaardbaar’, schrijft Veeken over het gebrek aan aidsremmers in de landen in de derde wereld. Met die woorden reageert Veeken op een uitspraak van ene Young, een woordvoerder van de farmaceutische industrie, die het introduceren van aidsremmers in ontwikkelingslanden afraadt omdat er geen infrastructuur is, de dokters en verpleegsters er niet in geschoold zijn et cetera.

Ik zou deze laatste bewering niet simpelweg willen afwijzen. Het trieste is dat Young volkomen gelijk heeft. In Zambia zijn dokters en verpleegsters niet alleen ongetraind in het voorschrijven van aidsremmers en het controleren van de behandeling met deze middelen, het is nog veel erger: er zijn bijna geen dokters en verpleegkundigen. Er is inderdaad geen infrastructuur, niet alleen wat de gezondheidszorg betreft, maar ook wat onderwijs, landbouw en andere basale levensbehoeften aangaat. Waar Veeken, en velen met hem, aan voorbijgaan, is dat aids slechts één van de problemen van Afrika is. Zijn impressie toont aan hoe gevaarlijk het is om de aandacht op een ziekte te richten in plaats van op een hele sector (zoals gezondheidszorg) of, beter nog, op het hele land of de hele regio. De bittere armoede van een land als Zambia (en hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld Malawi, Tanzania, Mozambique, Congo) heeft alle structuren zodanig uitgehold dat het leven voor de meeste mensen neerkomt op overleven - van dag tot dag. Toekomstperspectief, een eerste vereiste voor preventieve maatregelen, ontbreekt. De structurele aanpassingprogramma's, ingevoerd onder druk van de Wereldbank en het Internationaal Monetair Fonds, hebben geleid tot privatisering en ontmanteling van de overheid. De werkloosheid is alleen maar gestegen (tenslotte was de overheid altijd de grootste werkgever in Zambia) en de lonen zijn gedaald. De bedragen die patiënten nu moeten neerleggen voor (kwalitatief vaak zeer matige) gezondheidszorg zijn voor de meeste mensen niet meer op te brengen. Daarnaast moeten zij ook veel betalen voor transport, onderwijs, kunstmest en zaden. Iedere kwacha (de munteenheid van Zambia) telt, en iedereen is voortdurend bezig om wat bij te verdienen. Geen wonder dus dat op de plaatselijke markt de (gratis uitgereikte) tuberculostatica volop te koop worden aangeboden door de behoeftige tuberculosepatiënt of zijn familie. Wie een hardnekkige hoest heeft, al of niet met bloederig sputum, gaat niet naar het ziekenhuis, maar koopt en slikt een handvol rifampicine, en voelt zich weer kiplekker. Gevolg: multiresistente tuberculose neemt toe; althans, dat vermoeden we op grond van het stijgende aantal patiënten dat niet reageert op de standaardbehandeling, want het sputumlaboratorium in de hoofdstad is al jarenlang niet in staat om gevoeligheidsbepalingen te doen. Hoe zal het de aidsremmers vergaan in die situatie? Niemand zal durven ontkennen dat aids een vreselijke ramp betekent voor Afrika, zowel medisch als maatschappelijk. We moeten echter niet vergeten dat het niet de belangrijkste oorzaak is van de kindersterfte - dat is nog altijd malaria, een parasitaire infectie waarbij effectieve genezing mogelijk is. Natuurlijk zou het fantastisch zijn als alle mensen die met HIV besmet zijn, zouden kunnen beschikken over aidsremmers, net zoals het fantastisch zou zijn als voor alle kinderen met malaria effectieve medicijnen beschikbaar zouden zijn; en nog fantastischer zou het zijn als alle malariamuskieten met insecticiden verdelgd zouden kunnen worden voordat ze die kinderen besmetten. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor diarree, pneumonie, brandwonden, trauma, verloskundige ellende en al die andere oorzaken van sterfte en levenslange invaliditeit in ontwikkelingslanden. Kortom, aids is onderdeel van een veel groter probleem en het heeft geen zin om aids uit het structurele verband van de armoede te rukken en er geïsoleerde oplossingen voor aan te dragen.

Een belangrijke bijdrage aan het armoedeprobleem is de ‘brain-drain’: de constante stroom van opgeleide mensen uit Afrika naar het rijke Westen. In Zambia werkt nog slechts 10% van de 500 artsen die aan de universiteit van Lusaka zijn opgeleid; de overigen zijn vertrokken naar ‘groenere weiden’. Ook Nederlandse ziekenhuizen werken daaraan mee door verpleegkundigen uit Zuid-Afrika weg te halen. De tekorten die zo in Zuid-Afrika ontstaan, worden dan weer opgevuld met verpleegkundigen uit bijvoorbeeld Zambia. Afgezien van het verlies aan kennis is er ook een belangrijk financieel aspect, want de opleidingskosten worden in het algemeen niet vergoed.

Het is terecht dat Veeken de aandacht vestigt op de ramp die zich in de derde wereld aan het voltrekken is. Zo bezien is aids een metafoor, maar het probleem is veel omvangrijker en heeft een wereldwijde impact. De oplossing ligt daarom vooral in het Westen en maar ten dele in Afrika. De mentaliteitsverandering die nodig is, is niet met miljarden guldens of dollars af te kopen. Dat kan alleen als wij in het Noorden bereid zijn tot een grondige herziening van onze levensstijl. Helaas heeft de uitkomst van de recente Klimaatconferentie er nog niet veel hoop op gegeven dat we daartoe bereid zijn.

Amsterdam, januari 2001,

In mijn artikel breek ik een lans voor gecoördineerde financiële steun aan derdewereldlanden voor de bestrijding van HIV in het algemeen. Specifiek pleit ik er vervolgens voor dat ook aidsremmers, onder condities, beschikbaar komen op de plaats waar de patiënten zijn: in Afrika.

Collega Heij is tegen deze verticale HIV-aanpak en schetst vervolgens een realistisch, droef beeld van het Zambiaanse platteland: een beeld van bittere armoe, zonder toekomstperspectief. Hier moet vanaf de bodem, horizontaal, opgebouwd worden.

Ik ben bang dat Heij de omvang van de HIV-pandemie onderschat. HIV in derdewereldlanden vereist een aanpak op nationale schaal. Hiervoor ontbreekt het geld; derhalve dient de bestrijding van HIV bekostigd te worden door rijke landen. Het is nu of nooit. Wachten op herstel vanuit de basis, door armoedebestrijding, is ideëel, maar niet verantwoord.

Heij stelt vervolgens dat ik de uitspraak van een representant van de farmaceutische industrie - namelijk dat het introduceren van aidsremmers in ontwikkelingslanden is af te raden omdat er geen infrastructuur en geen opgeleid personeel voorhanden zijn - simpelweg afwijs. Ik ben het geheel met hem eens dat het leveren van aidsremmers aan perifere kliniekjes niet de oplossing van het probleem is. Het medicijn is dan erger dan de kwaal. Ik pleit er dan ook voor om, in dit stadium, aidsremmers gericht aan te wenden in specifieke centra (bestaande of verbeterde). Kennis is daarbij niet de beperkende factor. Er is immers niets mysterieus aan deze therapie. Niet de kennis (die kan men anderen bijbrengen), niet de infrastructuur (die kan men aanpassen) (L.Weiss, schriftelijke mededeling, 1997),1 2 maar de prijsstelling van deze aidsmedicijnen is de beperkende factor. De farmaceutische industrie speelt hierin een cruciale rol. De prijzen kan men lager maken door bijvoorbeeld patenten vrij te geven of medicijnen lokaal te laten produceren, zoals in Brazilië. De industrie stelt dat echter niet op prijs.

Het is dus geenszins mijn bedoeling om aidsmedicijnen lukraak te exporteren. Dat aidsremmers in de derde wereld beschikbaar komen (op een gecontroleerde wijze), is echter wel degelijk van belang.3 Een gezondheidszorg die zijn zieken iets kan bieden heeft een grotere kans op succesvolle preventie: de enige echte remedie tegen de HIV-epidemie. Een recent programma van Artsen zonder Grenzen in Zuid-Afrika laat dit zien. Plots is er hoop, is er een reden voor mensen om te weten of zij met HIV geïnfecteerd zijn; er is een reden om HIV niet langer te ontkennen; mensen komen naar de kliniek en worden bereikbaar voor voorlichting. Aangewend voor een kleine groep patiënten werkt een dergelijk programma als een krachtig middel om aids op de agenda te krijgen, zowel bij politici als bij overige geïnfecteerden.

Ik blijf dan ook bij mijn stelling: dat in het Noorden weinig patiënten zijn en alle medicatie, en in het Zuiden bijna alle patiënten en geen medicatie, is schaamteloos onrechtvaardig en ethisch onaanvaardbaar.

De door Heij genoemde westerse mentaliteitsverandering met een grondige herziening van onze levensstijl is inderdaad wenselijk, maar lijkt minder haalbaar dan het ruimhartig beschikbaar stellen van gelden ter bestrijding van de HIV-epidemie. Hierbij kan de introductie van aidsremmers, in eerste instantie op beperkte schaal, een rol spelen.