Bupropion: een effectief nieuw hulpmiddel bij het stoppen met roken

Maastricht, november 2000,

De laatste jaren is de interesse voor het gebruik van producten die geen nicotine bevatten als strategie voor stoppen met roken aanzienlijk toegenomen. Met name het gebruik van antidepressiva lijkt hoopvol. Met veel belangstelling hebben wij daarom het artikel van Heijdra et al. gelezen (2000:2138-42), waarin zij de effectiviteit van bupropion voor de indicatie ‘stoppen met roken’ bespreken. De auteurs concluderen dat bupropion een effectiever middel lijkt om met roken te stoppen dan de tot nu toe gebruikte middelen.

In het artikel wordt echter voorbijgegaan aan de effectiviteit van andere antidepressiva als hulpmiddelen voor stoppen met roken. Naast bupropion lijkt met name nortriptyline een veelbelovend hulpmiddel.1 Evenals de effectiviteit van bupropion,2 3 is die van nortriptyline als hulpmiddel bij het stoppen met roken in 2 gerandomiseerde, placebogecontroleerde experimenten4 5 onderzocht. Op basis van het percentage personen dat na één jaar niet rookt, concluderen Heijdra et al. dat bupropion een effectiever middel is om met roken te stoppen dan de tot nu toe gebruikte middelen. Het verschil tussen de effectiviteit van bupropion en andere middelen is echter niet getoetst.

Om te bepalen of bupropion en nortriptyline effectieve hulpmiddelen zijn om met roken te stoppen, hebben wij de resultaten van de hier genoemde onderzoeken kwantitatief samengevat door middel van statistische pooling (figuur) (E.J. Wagena, schriftelijke mededeling, 2000). Per onderzoek is het effect van bupropion en nortriptyline ten opzichte van placebo uitgedrukt in een relatief risico (RR) en bijbehorend 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI). Voor het bepalen van de gecombineerde schattingen is gebruikgemaakt van ‘random’-effectmetaregressieanalyse.6

Statistische pooling van de resultaten uit de 4 onderzoeken laat zien dat antidepressiva effectiever zijn dan placebo om mensen te helpen bij het stoppen met roken (RR: 1,8; 95%-BI: 1,3-2,7). Indien de effectiviteit van bupropion vergeleken wordt met de effectiviteit van nortriptyline, lijkt het erop dat nortriptyline effectiever is dan bupropion (respectievelijk RR: 2,7; 95%-BI: 1,3-5,3 en RR: 1,5; 95%-BI: 1,1-2,6; p = 0,07).

Zoals Heijdra et al. terecht concluderen, dient de effectiviteit van bupropion tevens onderzocht te worden bij hoogrisicogroepen zoals patiënten met chronisch obstructieve longziekten en hart- en vaatziekten. Op basis van de resultaten van de beschreven meta-analyse zouden wij hieraan willen toevoegen dat naast bupropion tevens de effectiviteit van nortriptyline verder dient te worden onderzocht, zowel onder gezonde rokers als bij hoogrisicogroepen. Bovendien verdient het aanbeveling in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd experiment de relatieve effectiviteit van bupropion en nortriptyline te vergelijken.

Brighton, USA, december 2000,

Wij danken Wagena et al. voor hun reactie op ons artikel, waarin de farmacokinetiek, de effectiviteit en de kosten werden besproken van bupropion. Het was niet de bedoeling om een overzicht te geven van alle hulpmiddelen die bekend zijn om te helpen te stoppen met roken. Hierover hebben wij onlangs gepubliceerd.1 Hierin werden ook de tricyclische antidepressiva genoemd. Nortriptyline is echter geen geregistreerd antirookmiddel en er zijn ook geen vergelijkende onderzoeken beschikbaar waarin de effectiviteit van nortriptyline wordt vergeleken met die van bupropion. Daarom is het niet opgenomen in genoemd artikel. Een vergelijkend onderzoek was wel beschikbaar voor nicotinepleisters en bupropion.2

Alle statistische analyses van gepoolde data uit verschillende onderzoeken ten spijt, denken wij dat de beste manier om aan te tonen dat het ene middel beter is dan het andere, een vergelijkend onderzoek is, waarbij ook de bijwerkingen moeten worden betrokken. Het vergelijken van resultaten van verschillende onderzoeken is altijd moeilijk omdat er verschillen zullen zijn in onderzoeksopzet (patiëntenkarakteristieken, in- en exclusiecriteria, patiëntenbegeleiding et cetera).

Wij sluiten ons dan ook graag aan bij de laatste alinea. Rokers zijn het meest gebaat met het beste antirookmiddel dat beschikbaar is of komt.

Utrecht, januari 2001,

Met interesse namen wij kennis van het artikel van Heijdra et al. (2000:2138-42). Een kritische kanttekening, vooral vanuit het perspectief van de huisarts, lijkt ons op zijn plaats.

Heijdra et al. concluderen op grond van 2 placebogecontroleerde trials dat bij gebruik van bupropionchloride na 1 jaar 23-30% van de stoppogingen slaagt en bij gebruik van placebo 12-16%. Als uitkomstmaat is gekozen voor de puntprevalentie van niet-roken na 12 maanden. Indien echter gekeken wordt naar de continue abstinentie gedurende een jaar zijn de effecten lager: 5,6-10,5% stopt met placebo; 18% met 150 mg bupropion.1 2 Daarbij dient vermeld te worden dat de deelnemers voor deze trials geworven werden via advertenties en dat er tevens een intensieve psychische begeleiding plaatsvond gedurende de behandeling. Feitelijk ging het dus om een combinatietherapie, hetgeen de hoge succespercentages van placebobehandeling zou kunnen verklaren. Ondanks deze gunstige omstandigheden en de mogelijke invloed van het Hawthorne-effect (deelnemers aan een onderzoek zijn veelal extra gemotiveerd doordat zij zich bewust zijn deel te nemen aan een onderzoek), is het effect maximaal 30% in de behandelde groep. Dit betekent dat 7 van de 10 personen geen baat hebben bij bupropion.

Betekent dit nu dat bupropion in de huisartspraktijk moet worden toegepast? De intensieve begeleiding zoals in de genoemde trials werd gegeven (per deelnemer 11 persoonlijke en 10 telefonische contacten) is voor de huisarts nauwelijks te realiseren. Hierdoor zal de effectiviteit van bupropion in de huisartspraktijk lager zijn. De vraag is dan of het effect van bupropion nog wel beter is dan dat van andere methoden. Een eenvoudig stopadvies leidt er al toe dat ongeveer 5% van de rokers stopt. Daarnaast beschikt de huisarts met de ‘minimale interventiestrategie’ over een in de huisartspraktijk onderzochte methode die weinig tijd vraagt en waarmee het percentage stoppers op 10 tot 20% gebracht kan worden.3 De best onderzochte methoden zijn alle vormen van nicotinevervanging (kauwgum, neusspray, inhalatie en pleister). Uit een meta-analyse van 53 trials met ruim 18.000 personen bleek de kans op stoppen met roken gedurende 6 tot 12 maanden 19% in de nicotinegroepen te zijn versus 10% in de controlegroepen.4

Wij menen derhalve dat de huisarts zich moet realiseren dat de effectiviteit van bupropion alleen kan worden bereikt onder optimale omstandigheden, namelijk met intensieve psychische begeleiding. Zolang bupropion niet in de huisartspraktijk is onderzocht en daarbij is vergeleken met de gangbare methoden, kan het middel beter niet door de huisarts worden voorgeschreven.

Newton, Mass., USA, januari 2001,

Hierbij willen wij de collega's Burgers en Van der Laan danken voor het commentaar op ons artikel. Het is inderdaad zo dat er een verschil bestaat tussen onderzoeksresultaten wanneer gekeken wordt naar puntprevalentie of continue abstinentie. Dit hebben wij ook beschreven onder de kop ‘effectiviteit’ in het oorspronkelijke artikel. Voor de duidelijkheid geven wij de getallen nog eens in tabelvorm.

Het onderzoek van Hurt et al. levert dus geen gegevens over de continue abstinentie na 1 jaar, maar alleen over die na 6 weken, waarbij het stoppercentage in de groep die 150 mg gebruikte 18 is.1 De voorkeursdosering is echter 300 mg en de continue abstinentie is dan 24%. Jorenby et al. hebben wel gegevens over de continue abstinentie na 1 jaar, waarbij het stoppercentage 18 is in de groep die 300 mg bupropionchloride gebruikte.2 Om een vergelijking mogelijk te maken van de 1-jaarsresultaten van beide onderzoeken kon alleen gebruikgemaakt worden van de puntprevalentie. Over het algemeen zijn de resultaten inderdaad iets minder goed als er naar continue abstinentie in plaats van puntprevalentie wordt gekeken.

De begeleiding in deze trials was zeer intensief en lijkt een wezenlijke bijdrage geleverd te hebben, alhoewel het resultaat tegenvalt als wij kijken naar de continue abstinentie na 1 jaar in de placebogroep. Wij kunnen ons voorstellen dat deze begeleiding voor een huisarts moeilijk haalbaar is. Hoe het effect geweest zou zijn zonder deze begeleiding is uiteraard onbekend. Omdat begeleiding wel een essentieel onderdeel lijkt te zijn bij elke poging te stoppen met roken wordt een ondersteuningsboekje standaard geleverd bij het voorschrijven van bupropionchloride. Het lijdt geen twijfel dat de ervaring en het aantal onderzoeken met nicotinevervangingsmiddelen vele malen groter zijn dan die met bupropionchloride; desalniettemin lijkt het effect van bupropionchloride in de 2 beschikbare dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken beter dan dat van nicotinepleisters. Daarmee lijkt het een hoopvolle aanvulling op de tot nu toe beschikbare hulpmiddelen om te stoppen met roken.

Het artikel is bedoeld om een overzicht te geven van de feiten die bekend zijn van een nieuw beschikbaar gekomen antirookmiddel. Het apart bestuderen van de effecten van bupropionchloride in de huisartsenpopulatie en het vergelijken met een reeds beschikbare en geteste methode om te stoppen met roken zou ideaal zijn. Voor vele medicamenten die gebruikt worden in de huisartsenpraktijk en aanbevolen in de Nederlands Huisartsen Genootschap-standaarden zal dit echter niet gebeuren.