CBO-richtlijn 'Diepveneuze trombose en longembolie'; herziening van eerdere richtlijnen

Lichtenvoorde, september 2000,

In de recente CBO-richtlijn ‘Diepveneuze trombose en longembolie’ worden duidelijke richtlijnen verstrekt inzake diagnostiek en behandeling vanaf het moment dat de patiënt in de kliniek is aangeland (2000:1531-7). Als huisartsen zien wij patiënten juist in het voorafgaande traject en wij moeten het stellen zonder de genoemde aanvullende onderzoeken. Toch wordt van ons verwacht dat wij de patiënten voor verder onderzoek in de kliniek selecteren en dus dat wij zo goed mogelijk de voorafkans op longembolie/diepveneuze trombose inschatten. Het Diagnostisch kompas stelt: ‘Er zijn geen anamnestische en klinische diagnostische verschijnselen, die met zekerheid de aanwezigheid van longembolieën kunnen aantonen of uitsluiten.’1 Ook de nieuwe CBO-consensus geeft ons geen handvatten om te selecteren welke patiënten al dan niet moeten worden verwezen. In recente uitspraken van medische tuchtcolleges werden collegae veroordeeld omdat zij aandoeningen gemist hebben die zich op atypische wijze manifesteerden of die op epidemiologische gronden zeer onwaarschijnlijk waren. Het lijkt aannemelijk dat dergelijke uitspraken defensief handelen en medicalisering in de hand werken.

Wij zouden als huisartsen graag richtlijnen hebben omtrent het handelen op anamnestische en fysisch-diagnostische gronden. Mogen wij de werkgroep die de richtlijnen voorbereidde uitnodigen ons hiervoor richtlijnen te geven?

Groningen, november 2000,

De klinische manifestaties van diepveneuze trombose en longembolie worden gekenmerkt door een grote variatie. Geen van de bekende symptomen en verschijnselen is zo specifiek dat men op grond daarvan de diagnose met zekerheid kan stellen. Aanvullend onderzoek met objectieve diagnostische tests is daarom noodzakelijk. Een klinische score kan worden gebruikt om de keuze van opeenvolgende tests te bepalen, maar niet om de patiënten te selecteren bij wie aanvullend onderzoek wordt gedaan. Integendeel, selectie op klinische gronden kan ertoe leiden dat de aandoening wordt gemist en behandeling achterwege blijft. Aanvullend onderzoek voorkomt nodeloze anticoagulatiebehandeling en blootstelling aan de daarmee samenhangende risico's bij circa 60% van de patiënten, degenen bij wie de klinische diagnose niet wordt bevestigd. Deze benadering is allesbehalve defensief en voorkomt medicalisering. Uiteraard dient de indicatie voor aanvullende diagnostiek weloverwogen te worden gesteld. Deze indicatie is aanwezig bij klinisch vermoeden van diepveneuze trombose of longembolie, als een eenduidige andere verklaring voor de bestaande klachten en verschijnselen ontbreekt en in geval van twijfel. Een pijnlijk, dik been, of pijn op de borst in combinatie met kortademigheid en een pleuritisch wrijfgeruis doen respectievelijk diepveneuze trombose en longembolie vermoeden, vooral als deze symptomen en verschijnselen spontaan zijn ontstaan en/of één of meerdere risicofactoren aanwezig zijn (operatie, trauma, immobilisatie, zwangerschap of kraambed, orale anticonceptie, een maligne aandoening, een bekende stollingsafwijking et cetera). Vaak is de presentatie echter atypisch; soms vormt een afwijkend beloop de enige aanwijzing (bijvoorbeeld persisterende of hernieuwde klachten na een beenletsel). Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek blijven onontbeerlijk; dit geldt zowel voor de huisarts als voor de medisch specialist. De beschikbaarheid, toegankelijkheid en adequate uitvoering van de aanbevolen objectieve diagnostische tests, evenals voldoende expertise inzake de interpretatie van de resultaten hiervan zijn voorwaarden om in de praktijk aan de CBO-richtlijn de beoogde invulling te kunnen geven.

Blaricum, juni 2001,

Recentelijk ontvingen wij een enquête (‘Ontwikkelingsgeneeskundeproject ANTELOPE’) over longemboliediagnostiek. Blijkens de toelichting van deze enquête zou de betreffende, in 1992 geformuleerde, Nederlandse consensusstrategie vaak niet worden toegepast. Dit was voor ons reden om de recentste CBO-richtlijn van 19991 over dit onderwerp en de bespreking daarvan in het Tijdschrift (2000:1531-7) nog eens na te lezen. In deze bespreking wordt als belangrijkste bevinding (van zowel de consensus van 1992 als die van 1999) de noodzaak van pulmonalisangiografie genoemd als laatste stap in elke diagnostische strategie: ‘[. . .] de sterfte wordt zonder toepassing van deze techniek bij elke strategie onacceptabel hoog’. Daarbij wordt verwezen naar 2 kosteneffectiviteitsonderzoeken.2 3

Tot onze verbazing is in het onderzoek van Van Erkel et al.2 echter te lezen dat bij de voorgestelde strategie (pulmonalisangiografie als laatste stap) de sterfte hoger was dan bij een strategie met spiraal-CT als laatste stap (dus zonder pulmonalisangiografie). Wanneer er een strategie werd toegepast waarbij men alle patiënten een antistollingsbehandeling gaf, tenzij er sprake was van een normale perfusiescan, was de sterfte vergelijkbaar met of lager3 dan die bij de pulmonalisangiografie-strategie. Alleen wanneer behalve pulmonalisangiografie ook echografie van de diepe beenvenen aan de diagnostische strategie werd toegevoegd, toonde het onderzoek van Van Erkel et al.2 een lagere sterfte dan bij de ‘antistolling, tenzij’-strategie; bij Oudkerk et al.3 was dat echter niet het geval. In genoemde 2 onderzoeken werd de sterfte bij in totaal 22 diagnostische strategieën berekend. Ter illustratie citeren wij hier de sterftepercentages van 4 van deze strategieën:

- Ventilatie-perfusiescan met pulmonalisangiografie bij ‘non-high-probability’-scan; behandelen bij high-probabilityscan of positief pulmonalisangiogram: 0,94%3 en 1,00%.2

- Perfusiescan met spiraal-CT bij abnormale scan; behandelen bij positieve spiraal-CT: 0,81%.2

- Perfusiescan alleen; behandelen bij abnormale scan: 0,83%.3

- Geen diagnostische tests; behandelen van alle patiënten: 0,85%3 en 1,04%.2

Onze conclusie is dan ook gelijk aan hetgeen destijds bij de bespreking van de consensus van 1992 in het Tijdschrift gesteld werd: mede gezien onzekerheden betreffende de diagnostische betrouwbaarheid en de veiligheid van pulmonalisangiografie is er ‘weinig in te brengen tegen een diagnostische aanpak waarbij altijd anticoagulantia worden gegeven, tenzij de perfusiescan een normaal beeld te zien geeft’.4 Wellicht spelen deze gegevens een rol in het klinische beslissingsproces, waardoor genoemde consensusstrategie vaak niet wordt toegepast.

Groningen, juli 2001,

In antwoord op de ingezonden brief van de collegae Marsman en Peters geven wij in de bijgevoegde tabel de voor Nederland geëxtrapoleerde sterfte- en kostencijfers aan.1 2 Hieruit blijkt enerzijds dat er een ‘harde’ sterfte is onder longemboliepatiënten (n = 245): al zou men eenieder altijd juist behandelen (‘clairvoyant’), toch zou een aantal patiënten aan de ziekte bezwijken. Anderzijds blijkt dat zonder medisch handelen de sterfte sterk oploopt (n = 2316). Binnen deze grenzen speelt het medisch handelen zich af. Vanwege de indrukwekkende sterftereductie bij antistollingsbehandeling wil de behandelend arts met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de aanwezigheid van een longembolie uitsluiten voordat hij/zij de patiënt bij wie een longembolie wordt vermoed deze behandeling onthoudt.3 Wanneer men iedereen bij wie een longembolie vermoed wordt een antistollingsbehandeling zou geven (een strategie die in de praktijk in veel westerse landen gevolgd wordt), daalt het sterftecijfer sterk (van n = 2316 naar n = 457), maar er is dan ook sterfte ten gevolge van die behandeling onder ‘fout-positieve’ patiënten (zonder longembolie en dus ten onrechte behandeld).4 Onjuist gebruik van diagnostiek, waarbij men alleen op basis van de uitkomst van de spiraal-CT of de ventilatie-perfusiescan zou handelen, doet het sterftecijfer weer oplopen (respectievelijk n = 666 en n = 1337).5 Deze benaderingswijze is echter wel zeer kosteneffectief. Slechts twee diagnostische methoden kunnen met zekerheid een klinisch relevante longembolie uitsluiten: het perfusiescintigram en het pulmonalisangiogram.6 Het perfusiescintigram is echter slechts bij ongeveer 15% van de patiënten bij wie een longembolie wordt vermoed normaal en afwijkingen op het perfusiescintigram kunnen vele oorzaken hebben. Deze strategie leidt echter wel tot een kleine, doch belangrijke (kosteneffectieve) sterftereductie ten opzichte van het beleid om elke patiënt bij wie een longembolie vermoed wordt te behandelen (n = 39 (= 457-418)). Alleen het pulmonalisangiogram kan direct een longembolie aantonen of uitsluiten. Gebruik hiervan leidt tot een substantiële, zeer kosteneffectieve sterftereductie (n = 109 (= 457-348)) en sluit behandeling van patiënten die geen longembolie hebben vrijwel uit.7 Voorafgaande non-invasieve diagnostische technieken kunnen het aantal uit te voeren angiografieën verminderen wanneer ze reeds met zekerheid een longembolie of diepveneuze trombose aantonen. De behandelingsindicatie staat dan immers al vast. Deze combinatiestrategieën zijn iets minder kosteneffectief, maar leiden wel tot een kleine verdere sterftereductie (n = 32 (= 348-316)).2 Afhankelijk van de beschikbaarheid kan men als non-invasieve techniek perfusiescintigrafie, ofwel ventilatiescintigrafie samen met echografie van de beenvaten, ofwel spiraal-CT inzetten (2000:1531-7). Door adequaat diagnostisch onderzoek van patiënten bij wie een longembolie wordt vermoed kan zo, ook bij degenen die geen longembolie blijken te hebben, uiteindelijk een belangrijke sterftereductie worden verkregen (in Nederland: n = 141 jaarlijks (= 457-316), waarbij tevens circa 20 miljoen gulden op jaarbasis bespaard wordt.8 9 Tenslotte blijkt dat in Nederland pulmonalisangiografie uitgevoerd kan worden zonder sterfte of noemenswaardige morbiditeit.6 7 Daarom is het onzes inziens nalatig om iemand met anticoagulantia te behandelen zonder eerst het uiterste te hebben gedaan om de diagnose ‘longembolie’ uit te sluiten. Dit is ook de strekking van de consensus ‘Longembolie’.

Blaricum, augustus 2001,

Het antwoord van de collegae Oudkerk en Van Beek op onze ingezonden brief over longemboliediagnostiek (2001:1573-4) lijkt te bevestigen hetgeen wij reeds vermoedden, namelijk dat noch in de referenties van de betreffende CBO-richtlijn,1 noch in de referenties van de bespreking daarvan in het Tijdschrift,2 sterftecijfers te vinden zijn die zouden kunnen wijzen op een eventuele ‘noodzaak van pulmonalisangiografie als laatste stap in elke diagnostische strategie’. Zoals wij reeds schreven, wettigen de sterftecijfers in de betreffende referenties juist een andere conclusie.

Over de tabel met sterftecijfers die Oudkerk en Van Beek bij hun antwoord voegden ter weerlegging van onze conclusie, kunnen wij kort zijn. In geen van beide referenties waarop deze tabel gebaseerd zou zijn, zijn sterftecijfers te vinden.3 4 Wel worden sterftecijfers vermeld in hun eigen eerdere publicatie,5 waarnaar verder in het antwoord verwezen wordt. Bij 5 strategieën, waarin pulmonalisangiografie al of niet gecombineerd werd met een perfusiescan, een ventilatiescan en/of echografie van de benen, bedroegen de sterftecijfers 0,87%, 0,92%, 0,94%, 1,02% en 1,04%. Bij 2 strategieën zonder pulmonalisangiografie, namelijk de strategie ‘perfusiescan; behandelen bij abnormale scan’ en de strategie ‘alle patiënten een antistollingsbehandeling geven’, bedroeg het sterftecijfer 0,83% respectievelijk 0,85%. Deze cijfers, waarnaar ook verwezen wordt in de genoemde richtlijn,1 spreken voor zich. Wij kunnen uiteraard niet uitsluiten dat Oudkerk en Van Beek toch over nog andere sterftecijfers beschikken ter eventuele onderbouwing van de noodzaak van pulmonalisangiografie. Dan zal echter bovendien verklaard moeten worden waarom hun eerdere sterftecijfers5 en ook de cijfers van Van Erkel et al.6 (waarnaar zowel in de richtlijn1 als in de bespreking2 wordt verwezen) niet meer van toepassing zouden zijn.

Tot slot willen wij wijzen op de mogelijke medisch-juridische risico's van een onvoldoende gefundeerde, al te kernachtige uitspraak in de CBO-richtlijn en het Tijdschrift. De uitspraak dat de sterfte zonder toepassing van pulmonalisangiografie onacceptabel hoog wordt,1 2 maakt immers deel uit van niet ‘slechts een richtlijn’, maar van het resultaat van een CBO-consensusbijeenkomst. Het niet volgen van deze richtlijn (hetgeen in de praktijk niet zelden voorkomt) zal onzes inziens in een eventuele juridische procedure dan ook moeilijk te verdedigen zijn. Zo is in de toelichting van een recent arrest van de Hoge Raad7 bijvoorbeeld te lezen: ‘Een protocol kan soms een weergave zijn van een bepaalde “medische consensus’', waardoor een handelen in strijd met het protocol op een fout kan wijzen.’