Proctocolectomie met een ileum-'pouch'-anale anastomose; resultaten bij 100 opeenvolgende patiënten in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, 1994/'99

Inleiding

Sinds de jaren tachtig van de 20e eeuw is het mogelijk om bij proctocolectomie de anale sfincter te sparen en het terminale ileum, na constructie van een reservoir (een zogenaamde ‘pouch’), te anastomoseren met het proximale anale kanaal. Veel artsen en patiënten menen dat deze procedure, proctocolectomie met een ileumpouch-anale anastomose (IPAA), een operatie is met aanzienlijke morbiditeit en slechte functionele resultaten.

De belangrijkste indicaties voor deze ingreep zijn colitis ulcerosa (CU) en familiaire polyposis coli (FAP). Bij patiënten met CU zijn therapieresistentie of -afhankelijkheid, toxisch megacolon, ernstige dysplasie en maligniteit redenen om deze procedure te overwegen.1 FAP-patiënten krijgen multipele adenomen (vaak honderden tot duizenden) tussen het 20e en 30e levensjaar; deze adenomen ontaarden meestal in adenocarcinomen op 40-50-jarige leeftijd.2 Door middel van proctocolectomie kan bij beide groepen patiënten al het aangedane slijmvlies worden verwijderd.

Buiten Nederland zijn er de laatste jaren onderzoeken gepubliceerd waarin wordt beschreven dat een IPAA een veilige operatie is met goede functionele resultaten, lage sterfte en acceptabele morbiditeit. Uit deze onderzoeken blijkt duidelijk dat de resultaten van de ingreep verbeteren met het toenemen van de ervaring.34

De vraag is of deze goede resultaten ook in een Nederlands centrum met ervaring kunnen worden bereikt. Om deze vraag te kunnen beantwoorden onderzochten wij de morbiditeit, operatiesterfte en functionele resultaten bij de patiënten die de laatste 5 jaar een proctocolectomie hadden ondergaan waarbij een IPAA was aangelegd.

patiënten en methoden

In de periode 1994/'99 werd bij 100 patiënten op de afdeling Heelkunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam een IPAA-procedure verricht. De preoperatieve diagnose was ‘CU’ bij 84 van deze patiënten, ‘FAP’ bij 12, ‘idiopathische “slow transit’'-obstipatie’ bij 2 patiënten en ‘de ziekte van Hirschsprung’ en ‘Muir-Torre-syndroom’5 (een combinatie van zeldzame cutane sebaceuze neoplasmata met tenminste 1 laaggradige viscerale maligniteit) elk bij 1 patiënt. Op grond van het pathologisch-anatomisch onderzoek was postoperatief bij 14 CU-patiënten de diagnose gewijzigd in ‘colitis van onbepaald type’ en bij 8 anderen in ‘de ziekte van Crohn’. Bij 11 patiënten (7 met CU, 3 met FAP en 1 met Muir-Torre-syndroom) was tevens een adenocarcinoom in het resectiepreparaat gevonden.

De details van de operatietechniek zijn reeds eerder beschreven;67 wij vatten die kort samen. Het rectum werd vrijgeprepareerd en de anorectale overgang werd doorgenomen met een nietapparaat. Vervolgens werd een gemodificeerde J-pouch met een lengte van 12-14 cm geconstrueerd (figuur 1), die met behulp van een circulair nietapparaat met de anus werd verbonden (zie figuur 1b).7 Bij alle operaties en poliklinische controles was één van de auteurs (J.F.M.S.) aanwezig. De patiënten werden poliklinisch gecontroleerd na 3, 6 en 12 maanden. Operatieve sterfte werd gedefinieerd als overlijden tijdens ziekenhuisopname.

Retrospectief werden met behulp van een verrichtingenregistratiesysteem en vanuit medische dossiers gegevens verzameld met betrekking tot de diagnose, de directe postoperatieve complicaties, de late complicaties en de functionele resultaten van alle patiënten met een follow-upperiode langer dan 12 maanden. De mate van continentie werd gegradeerd als ‘normaal’, ‘minimale incontinentie’ of ‘ernstige incontinentie’ aan de hand van klinische standaardcriteria.8 De diagnose ‘pouchitis’ werd gesteld op grond van het klinisch beeld, gekenmerkt door algemene malaise en frequente, waterige diarree met bloedbijmenging, in combinatie met het endoscopische beeld, waarbij ulceratieve ontstekingen in de pouch worden gezien (figuur 2).

resultaten

De groep bestond uit 48 mannen en 52 vrouwen; de gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie bedroeg 36,3 jaar (uitersten: 15-62) jaar en de gemiddelde follow-upperiode was 15 maanden (1-55). Er hadden 46 patiënten in een eerder stadium een totale colectomie ondergaan, waarbij het rectum in situ was gelaten. Bij de overige patiënten was de operatie in één tempo verricht.

Bij alle patiënten was de anastomose in eerste instantie met de circulaire niettechniek aangelegd. Bij 6 patiënten was een handgeknoopte anastomose aangelegd wegens het falen van de niettechniek. De mediane operatieduur was 2 h en 20 min (1 h en 35 min-4 h en 55 min), het mediane peroperatieve bloed- en vochtverlies bedroeg 500 ml (50-2500) en het mediane verblijf in het ziekenhuis duurde 15 dagen (9-59). Er was bij 10 patiënten een ontlastend ileostoma aangelegd: bij 6 patiënten wegens postoperatieve complicaties en bij 4 profylactisch omdat de anastomose technisch niet volmaakt leek. De gemiddelde periode tussen het aanleggen en het sluiten van de ileostomata bedroeg 5,5 maanden (4-18); in dit opzicht was er geen verschil tussen stomata die waren aangelegd wegens postoperatieve complicaties en profylactisch aangelegde stomata.

Geen van de patiënten was per- of postoperatief of tijdens de follow-upperiode overleden.

Vroege complicaties

Direct na de operatie deed zich bij 27 van de 100 patiënten een complicatie voor die bij 21 samenhing met de procedure (tabel 1). Van hen moesten 10 patiënten een relaparotomie ondergaan: 4 patiënten vanwege een dunnedarmobstructie, 5 patiënten in verband met naadlekkage van de pouch en/of vorming van een abces in het kleine bekken - zij en 2 van de 4 patiënten met dunnedarmobstructie kregen een ontlastend stoma, en 1 patiënt vanwege een buikwandbreuk die 10 dagen postoperatief ten gevolge van een draadbreuk was ontstaan en die operatief moest worden gecorrigeerd.

Late complicaties

Bij 1 patiënt werd op eigen verzoek de pouch verwijderd omdat het functionele resultaat niet bevredigend was. De diagnose ‘pouchitis’ werd bij 4 patiënten gesteld; deze aandoening kon met conservatieve maatregelen behandeld worden. Er waren bij 8 patiënten perianale fistels ontstaan 2 tot 24 maanden na de operatie (mediaan: 8 maanden). Van hen konden 5 curatief worden behandeld met een fistulotomie of een slijmvliesverschuivingsplastiek; 1 patiënt had een rustige fistel met weinig klachten en 2 patiënten kregen een ontlastend stoma. De preoperatieve diagnose bij de 8 patiënten met een fistel was ‘CU’, maar was bij 3 van hen postoperatief veranderd in ‘colitis van onbepaald type’ en bij 2 in ‘de ziekte van Crohn’. Van de 8 patiënten bij wie achteraf de ziekte van Crohn gediagnosticeerd werd, had er 1 in verband met fistelvorming een ontlastend stoma gekregen en bij 2 was er een mogelijk met de ziekte van Crohn samenhangende complicatie opgetreden, te weten een perianale fistel en een ernstige pouchitis.

Functionele resultaten

De functionele resultaten bij 56 patiënten die tenminste 12 maanden waren gevolgd zijn weergegeven in tabel 2. De mediane defecatiefrequentie was 6 maal per 24 uur, waarvan ongeveer 1 keer 's nachts. Er gaven 50 patiënten (89) aan tevreden te zijn met de uitkomst. Totale continentie werd bij 42 patiënten (75) na 1 jaar bereikt en 2 (4) rapporteerden nog incidenteel last te hebben van ernstige incontinentie, met name als zij waterdunne ontlasting hadden. Door 20 patiënten (36) werden antidiarrhoica, zoals loperamide, 1 jaar na de operatie nog gebruikt, waarbij er grote inter- en intra-individuele verschillen in dosering waren. Van alle 56 patiënten kon 93 het verschil voelen tussen flatus en faeces; 25 van de patiënten had nog ‘soiling’-klachten, met name 's nachts.

Postoperatief ontstond bij 2 mannen tijdelijke retrograde ejaculatie; bij beiden was dit probleem na 6 maanden verdwenen. Een vrouw had in de eerste maanden na de operatie klachten van dyspareunie. Er hadden 3 vrouwen tijdens de follow-upperiode kinderen gekregen; die werden allen langs vaginale weg geboren.

beschouwing

Sinds de eerste beschrijving, in 1978, van een proctocolectomie gecombineerd met een anale reconstructie door middel van een ileumpouch,9 is deze operatie wereldwijd uitgegroeid tot een van de meest toegepaste chirurgische behandelingsvormen voor patiënten met CU of FAP.4 10 Hoewel de vroege operaties gepaard gingen met veel complicaties als gevolg waarvan veel ileumpouches verwijderd moesten worden, zijn er de laatste jaren beduidend betere resultaten gemeld.34 711-15 Deze verbetering is waarschijnlijk het gevolg van de toegenomen ervaring met de procedure. Bij de oorspronkelijke anastomosetechniek werd in de rectumstomp, na transanale mucosectomie, de pouch via met de hand gemaakte knopen verbonden met het anale kanaal; daarnaast is een nieuwe techniek ontwikkeld waarbij de anastomose tussen de pouch en de anus met behulp van een circulair nietapparaat wordt gemaakt. Het voordeel van deze niettechniek is dat de methode sneller is dan die met de handgeknoopte anastomose en dat de functionele resultaten beter zijn omdat aanzienlijke anusdilatatie, zoals nodig is voor de transanale mucosectomie, wordt vermeden.16-18 Het aantal anastomosecomplicaties, waaronder lekkage en fistelvorming, is bij beide technieken gelijk, hoewel incidenteel minder complicaties na de geniete anastomose worden beschreven.14 Bovendien kan bij de meerderheid van de patiënten de procedure worden verricht zonder dat er een ontlastend ileostoma wordt aangelegd.19

Hoewel medicamenteuze therapie voor CU de eerste keuze is en hoewel zelfs voor FAP aangetoond is dat een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel als sulindac effectief kan zijn, blijft operatieve verwijdering van alle mucosa die de kans loopt aangedaan te worden, de enige definitieve behandeling. De levensfase waarin deze patiënten geopereerd worden ligt gemiddeld tussen de 20 en 40 jaar. Tijdens deze belangrijke periode in het leven worden langetermijnrelaties aangegaan en carrièreplannen gemaakt. Aangezien de patiënten na de operatie een lange levensverwachting hebben, is het van groot belang om een operatie te kiezen die zo min mogelijk interfereert met het dagelijks leven, dus een operatie met weinig complicaties, met goede functionele resultaten en zonder sterfte, die daarnaast een zo goed mogelijke kwaliteit van leven waarborgt.

Er zijn meerdere publicaties over de kwaliteit van leven na een IPAA verschenen waarbij patiënten die deze ingreep hebben ondergaan, aangeven dat zij hiermee tevreden of zeer tevreden zijn.3 172021 De kwaliteit van leven die deze patiënten aangaven, was beter dan die welke werd aangegeven door patiënten die een eindstandig ileostoma kregen.22 In een recente publicatie daarentegen wordt gesteld dat bij een geselecteerde groep patiënten na de aanleg van een ileostoma een gelijke waardering van de kwaliteit van leven wordt bereikt met minder postoperatieve complicaties.23 Onze ervaring is echter dat indien de twee verschillende mogelijkheden aan patiënten worden voorgelegd, minder dan 5 kiest voor een eindstandig stoma. Van onze patiënten was 89 tevreden tot zeer tevreden over de functionele resultaten na de operatie. Volledige continentie voor flatus en ontlasting werd door 75 van alle patiënten aangegeven. Deze functionele resultaten komen overeen met de bevindingen die door andere centra worden gerapporteerd.317 212324

In dit onderzoek werden bij 21 van de patiënten postoperatief met de procedure samenhangende complicaties gezien en de sterfte bedroeg 0. Aan het einde van de follow-upperiode was bij 1 patiënt, op eigen verzoek, de pouch verwijderd en 2 patiënten hadden nog een stoma vanwege perianale fistelvorming. Deze complicatiepercentages zijn vergelijkbaar met die van andere centra waarbij de ervaring van de laatste 5 jaar is beschreven (tabel 3).3 42425

Aan de hand van de gegevens uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat in een centrum met ervaring een proctocolectomie met een IPAA uitgevoerd kan worden zonder sterfte en met een acceptabele morbiditeit. Het is een veilige operatie met voor de overgrote meerderheid van de patiënten een bevredigend functioneel resultaat.