Proctocolectomie met een ileum-'pouch'-anale anastomose; resultaten bij 100 opeenvolgende patiënten in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, 1994/'99

Utrecht, april 2000,

Gelet op een eerdere gedachtewisseling over de mogelijkheden tot reconstructie na proctocolectomie zal onze reactie op het artikel van Van Duijvendijk et al. (2000:612-6) niet als onverwacht worden ervaren. De groep uit het Academisch Medisch Centrum (AMC) verdient gelukwensen met de behaalde resultaten die wat betreft complicaties en succes vergelijkbaar zijn met de resultaten van gerenommeerde centra. Wij voelen ons echter geroepen deze resultaten wat te nuanceren.

Het lage percentage ‘pouch’-falen (3%) moet gezien de korte follow-upperiode met enige reserves ontvangen worden. Op de Chirurgendagen van mei 2000 zal een - onder anderen door ondergetekenden - recentelijk uitgevoerd literatuuronderzoek worden gepresenteerd naar de resultaten van 40 centra (totaal patiëntenaantal: 8701); er werd 6,5% (uitersten: 0-18) pouchfalen gezien, oplopend naar 11% (8-17) bij een follow-upduur van 60 maanden (6 onderzoeken; 1900 patiënten). De resultaten van Meagher et al.1 en Fazio et al.2 worden wat pouchfalen betreft dan ook niet juist gepresenteerd; deze bedroegen respectievelijk 10% en 4,5%.

Het totale aantal pouchgebonden complicaties (bekkensepsis: 6%, fistels: 7%, ernstige incontinentie: 2%, en seksuele disfunctie: 3%) bedroeg 18%; dit percentage mag laag genoemd worden. Het verbaast ons echter wel dat er bij geen enkele patiënt stricturen zijn ontstaan. In 14 onderzoeken werd een percentage pouchgebonden complicaties van 38 (20-63) vastgesteld; de 18% pouchgebonden complicaties in dit onderzoek, eventueel aangevuld met de stricturen, komt hiermee goed overeen. Vergelijking van de resultaten van het AMC met die uit de literatuur laat zien dat ze inderdaad volledig in de lijn liggen van die van andere instituten met ervaring in pouchchirurgie. De relatief korte follow-upperiode ten aanzien van pouchfalen enerzijds en de incomplete weergave van de pouchgebonden complicaties anderzijds (stricturen) maken de interpretatie van deze resultaten iets te rooskleurig. De aanwezigheid van publicatiebias lijkt hier niet denkbeeldig. De ileumpouchanale anastomose (IPAA), als electieve ‘kwaliteit van leven’-ingreep, gaat ondanks 20 jaar expertise nog steeds gepaard met een aanzienlijk percentage ingreepgebonden complicaties en een niet te verwaarlozen percentage pouchfalen.

Amsterdam, mei 2000,

Hueting et al. betwijfelen in onze rapportage de afwezigheid van stricturen. In de beschreven groep van 100 patiënten met een IPAA zijn er geen klinisch significante stricturen van de ileoanale anastomose vastgesteld. Overigens kan wel een verklaring worden gegeven voor de afwezigheid van relevante stricturen. Allereerst leidt het niet aanleggen van een ontlastend stoma tot een direct postoperatieve fecale stroom, die verhindert dat de anastomose kan retraheren. Ten tweede wordt door het gebruik van een circulaire ‘stapler’ van voldoende diameter de kans op stricturen aanmerkelijk verminderd. Tot slot wordt geen mucosectomie verricht met de dubbele ‘stapling’-techniek. Deze factoren zijn overigens al in 1994 door Lewis et al. genoemd.1

Een adequate reactie op het nog niet gepubliceerde literatuuronderzoek is niet eenvoudig. In ieder geval lijkt er wat betreft Meagher et al.2 en Fazio et al.3 sprake van een misverstand: de door ons geciteerde percentages hadden betrekking op de laatste 5 jaar; onzes inziens konden de resultaten alleen op deze wijze worden vergeleken met de onze, gegeven het belang van de leercurve. Uiteraard zijn wij met het fenomeen bekend dat met het verstrijken van de jaren de kans op pouchfalen toeneemt; overigens kan in een aantal gevallen een zogenaamde ‘redo’-procedure worden aangeboden. Alles overwegende hebben wij de indruk dat de huidige IPAA-procedure, met inachtneming van de door ons beschreven voorzorgen, de beste procedure is onder de gegeven omstandigheden, die voor de patiënten een duidelijke en bij de meerderheid blijvende verbetering van de kwaliteit van leven oplevert. Het is nog de vraag of nieuwere technieken tot soortgelijke functionele langetermijnresultaten kunnen leiden.