De klinische betekenis van het aantonen van antikernantistoffen

Amsterdam, april 2000,

Swaak stelt in de klinische les (2000:585-9) terecht de consequenties aan de kaak van routinematig aanvragen van een test op antinucleaire antistoffen (ANA). Er werden 3 casussen besproken, waarin jonge vrouwen werden verwezen naar de afdeling Reumatologie vanwege een positieve uitslag van een ANA-test die leidde tot vermoeden van systemische lupus erythematodes (SLE). Deze ANA-test was routinematig aangevraagd na moeilijk te duiden gewrichtsklachten. Bij deze inmiddels ongeruste patiënten werd bij de reumatoloog geen aanleiding gevonden voor de diagnose van SLE of een andere bindweefselziekte en de uitslag van de herhaalde ANA-test was negatief. In de klinische les volgt een uiteenzetting over detectiemethoden en de interpretatie van de mogelijke resultaten van een ANA-test. Wij zouden ter aanvulling hierop het fenomeen dat aan deze gebeurtenissen ten grondslag ligt willen illustreren, temeer er parallellen bij vele ziektebeelden denkbaar zijn. De beschreven casussen lijken namelijk fraaie voorbeelden van ‘regressie naar het gemiddelde’.

Regressie naar het gemiddelde komt voor waar patiëntkarakteristieken worden gemeten die variabel zijn. De bloeddruk van een persoon bijvoorbeeld schommelt rond een gemiddelde. Een op een bepaald moment gemeten te hoge bloeddruk kan een uitschieter zijn, die een week later gemeten weer lager is. De waarde keert terug naar het ‘gemiddelde’. Een ander voorbeeld is de serumcholesterolconcentratie. Als deze te hoog is en de patiënt krijgt hiervoor medicijnen, dan kan een mogelijke verlaging van de cholesterolwaarde deels het gevolg zijn van regressie naar het gemiddelde. Deze wordt daarom ook wel ‘de vriend van de dokter’ genoemd.1

Echter, niet alleen bij therapeutische interventies, maar ook bij diagnostische tests komt het fenomeen om de hoek kijken. Ook de concentratie van ANA in het bloed is aan variatie onderhevig. Bij gezonde personen zal een ANA-bepaling op het moment dat de spiegel aan de hoge kant zit bij een bepaalde titer positief kleuren. Waarschijnlijk was dit het geval bij de 3 gepresenteerde patiëntes, daar bij de tweede meting niet voldoende ANA aanwezig waren om positief te kleuren. Eén manier om rekening te houden met regressie naar het gemiddelde is de test te herhalen voordat er belangrijke consequenties aan het resultaat ervan worden verbonden. Bloeddrukverlagende therapie wordt volgens consensus ook pas gegeven nadat 3 keer een verhoogde bloeddruk is gemeten. Nu pleiten wij er beslist niet voor om routinematig 2 keer een ANA-test aan te vragen bij vage gewrichtsklachten. Wat dat betreft zijn wij het eens met Swaak dat men pas een ANA-test moet aanvragen als hier een indicatie voor is en dat men nadien ‘evidence-based’ de testuitslag dient te interpreteren. Diagnostische regressie naar het gemiddelde kan voorkomen bij vrijwel alle gevallen waarin een continue variabele wordt omgezet in een positieve dan wel negatieve status. Bekendheid met het fenomeen maant tot voorzichtig beleid bij het aanvragen van aanvullende diagnostiek.