Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een man met onbegrepen gewrichtsklachten en daarna een slechte klinische toestand

- A 52-year-old man presented with polyarthritis and was negative for rheumatoid factor, anti-CCP and ANA. He was treated with low-dose methotrexate, the drug of first choice in rheumatoid arthritis. The arthritis disappeared, but the patient developed fever, progressive dyspnoea, appetite loss and weight loss. Upon hospital admission his medication was stopped and community-acquired pneumonia was diagnosed. The fever persisted despite antibiotic treatment. The tentative diagnosis of rheumatoid arthritis was changed to systemic lupus erythematosus, based on the change in clinical condition that could not be explained by polyarthritis and seroconversion to ANA- and anti-dsDNA-positive. The patient was treated with high-dose steroids and azathioprine and remained in remission for more than 1 year after treatment. The ANA test remained strongly positive, whereas anti-dsDNA was no longer detectable. This case stresses the limited value of classification criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis. To differentiate between rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, tests for autoantibodies against citrullinated peptides can be used. To differentiate between systemic lupus erythematosus and infection, tests for anti-dsDNA antibodies, antinuclear antibodies, C-reactive protein and complement can be used.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2078-84

Opzet van dit artikel

De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van een ervaren clinicus, die niet betrokken was bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 52-jarige man, bezocht de polikliniek Reumatologie wegens gewrichtsklachten die al een paar maanden bestonden en de laatste tijd in ernst toenamen. Hij meldde een ochtendstijfheid van tenminste een uur. De tractusanamnese leverde geen verdere afwijkingen op. Hij gebruikte geen medicatie. In het verleden was patiënt nooit ernstig ziek geweest, wel is hij overgevoelig voor penicillinen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een symmetrische polyartritis van de kleine handgewrichten, polsen en enkels gevonden. Verder waren er geen afwijkingen. Bij het laboratoriumonderzoek waren de reumafactoren (RF) negatief (17 kU/l; referentiewaarde tabel 1).1

De behandeling werd gestart met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), maar toen patiënt…