Diepe veneuze trombose van de arm: oorzaak, diagnostiek en behandeling

Amsterdam, februari 2000,

In hun uitstekende overzicht adviseren Leebeek et al. diepe veneuze trombose (DVT) van de arm op overeenkomstige wijze te behandelen als DVT van de beenvaten (2000:361-4). Vooralsnog is er in de ogen van de auteurs geen plaats voor trombolyse wegens het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken hierover. Er is echter één categorie patiënten die weliswaar door de auteurs wordt genoemd, maar die specifieke aandacht verdient. Dit zijn patiënten met een zogenaamde V.-subclaviatrombose, ook wel bekend als ‘effort’-trombose of het syndroom van Paget-von Schrötter. In de vaatchirurgische literatuur is deze groep uitvoerig beschreven.1-6 De patiënten zijn meestal jonge, actieve personen die zich na een ongebruikelijke lichamelijke activiteit presenteren met een V.-subclaviatrombose. De conservatieve behandeling (heparinisatie, orale anticoagulantia) leidt in een hoog percentage van de gevallen (50-80) tot klachten van chronische vermoeidheid van de arm - een ernstige handicap bij het werk of bij het beoefenen van een hobby. Om die reden worden deze patiënten steeds vaker behandeld met trombolyse, gevolgd door chirurgische decompressie. Soms resteert ten gevolge van het jarenlang repeterende trauma van de V. subclavia in de thoraxapertuur een stenotisch traject na trombolyse en resectie van de eerste rib. Indien deze stenose meer dan 50-75% bedraagt, wordt additionele behandeling hiervan geadviseerd. Met deze therapie bij een geselecteerde groep patiënten zijn uitstekende resultaten verkregen op korte en langere termijn: een goed doorgankelijke V. subclavia zonder restsymptomen in meer dan 90% van de gevallen, met een geringe morbiditeit. Het ultieme bewijs zal echter nooit door middel van een gerandomiseerd onderzoek geleverd kunnen worden wegens het geringe aantal patiënten per centrum per jaar.

Veldhoven, maart 2000,

Het is teleurstellend te moeten vaststellen dat in het artikel van Leebeek et al. over DVT van de arm de behandelingsmogelijkheden alleen met de ‘hematologische pen’ beschreven worden (2000:361-4). De minder ingewijde lezer wordt geleerd dat hepariniseren te verkiezen valt boven trombolyse wegens onvoldoende onderbouwing van laatstgenoemde therapie.

De door Leebeek et al. geadviseerde therapie met heparine voorkomt alleen verdere uitbreiding van stolselvorming, maar laat de reeds gevormde trombus ongemoeid, zodat de uiteindelijke doorgankelijkheid van het vat alleen bepaald wordt door de mate van rekanalisatie. Dat dit natuurlijke beloop van trombose vaak leidt tot stenosering op termijn alsmede retrombosering wordt geïllustreerd door het hoge percentage patiënten (tot 85) dat met name bij inspanning veel last van de arm houdt.1

In tegenstelling tot heparine lossen thrombolytica zoals urokinase het afsluitende stolsel daadwerkelijk op. Er is voldoende (chirurgische) literatuur voorhanden waarin juist de meerwaarde van trombolyse als eerste behandeling van DVT van de arm onderschreven wordt.1-4 Als aanwijsbare (secundaire) vormen van trombose uitgesloten zijn, wordt gesproken van primaire trombose of ‘effort’-trombose (syndroom van Paget-von Schrötter). Progressieve volumetoename van musculeuze structuren rondom de costoclaviculaire poort geeft herhaaldelijke beschadiging van de vene, hetgeen kan leiden tot vernauwing en occlusie. De behandeling berust op drie pijlers: verwijderen van de trombus (door trombolyse, eventueel door chirurgische trombectomie), elimineren van drukverhogende structuren (eerste rib en M.-subclaviuspees) en eventueel opheffen van een in de vene aanwezige resttrombus/beschadiging. In geval van resistentie zou op langere termijn een veneuze bypass overwogen kunnen worden.1 De aanpak volgens deze principes leidde in het onderzoek van Azakie et al. in alle gevallen tot een volledige verdwijning van de symptomen.2 Bijwerkingen van trombolyse zoals de door Leebeek et al. gevreesde bloedingen werden in dit onderzoek niet waargenomen.

Gerandomiseerd onderzoek betreffende de effectiviteit van trombolyse versus heparine bij de behandeling van DVT van de arm is niet voorhanden. Wij zijn het echter niet eens met de conclusie van Leebeek et al. dat vanwege het ontbreken van overtuigender onderzoek naar de optimale behandeling vooralsnog de richtlijnen die gelden voor DVT van het been moeten worden gehanteerd. Het is onzes inziens onjuist om patiënten met primaire armtrombose de optimale behandeling, namelijk trombolyse gevolgd door chirurgische decompressie, te onthouden.

Rotterdam, maart 2000,

In hun reactie op ons caput selectum over DVT van de arm adviseren Scheltinga en Van Dijk trombolytische therapie gevolgd door chirurgisch ingrijpen als behandeling van een ‘primaire’ trombosearm. Dit advies is gebaseerd op het door hen genoemde hoge percentage patiënten met residuele klachten na conservatieve behandeling.

Het doel van de behandeling van een trombosearm is tweeledig. Ten eerste dienen acute complicaties, zoals longembolie, te worden voorkomen. In de literatuur over de behandeling van een trombosearm zijn geen aanwijzingen te vinden dat trombolytische therapie hiervoor beter is dan behandeling met heparine, gevolgd door orale antistollingstherapie. Ten tweede dienen langetermijncomplicaties zoveel mogelijk te worden voorkomen. Mogelijk zal een snelle lysis van het stolsel de kans op een posttrombotisch syndroom met chronische klachten kunnen verminderen. Het percentage patiënten met blijvende klachten dat Scheltinga en Van Dijk noemen (85) is onzes inziens erg hoog. In de literatuur zijn diverse artikelen verschenen waarin percentages worden genoemd van 20-47.1-4 In een artikel van Tilney et al. werd een hoger percentage (74) gevonden, maar dit was gebaseerd op een onderzoek van 17 patiënten.5

De aanpak van primaire DVT van de arm met trombolyse leidde tot verdwijnen van de occlusie bij 60% van de patiënten, terwijl dit gebeurde bij 25% van de patiënten die waren behandeld met heparine en orale antistollingstherapie.6 Er treedt dus bij een minderheid van de patiënten die alleen met heparine en orale antistollingstherapie zijn behandeld toch rekanalisatie op, waarschijnlijk door endogene fibrinolyse. Deze uitkomst is vergelijkbaar met de resultaten die zijn verkregen met trombolytische therapie van het trombosebeen.7 Ook hier zag men een betere doorgankelijkheid en stolselreductie bij trombolyse in vergelijking met heparinetoediening. Dit geldt met name voor patiënten die binnen 7 dagen na het optreden van symptomen met trombolyse zijn behandeld. Dit resultaat dient te worden afgewogen tegen het optreden van allergische reacties en de kans op bloedingen. Ofschoon bloedingscomplicaties niet zijn gemeld in de kleine groepen van patiënten met een trombosearm die zijn beschreven, dient dit risico wel degelijk te worden meegewogen. In een meta-analyse van trombolyse bij behandeling van DVT van het been werd een 3,9 maal zo hoge frequentie van ernstige bloedingen gezien als bij heparinebehandeling.7 Opvallend in de literatuur is dat er geen eenduidig beleid is met betrekking tot de keus van het thrombolyticum (urokinase lijkt beter dan streptokinase), de dosering en de duur van de behandeling. De optimale behandeling van een primaire trombosearm blijft daarom vooralsnog onzeker. Voor een deel van de patiënten is chirurgische interventie geïndiceerd, zeker bij het bestaan van een uitstroombelemmering door lokale compressie. De resultaten van de gecombineerde aanpak met trombolyse en chirurgie zijn zeer bemoedigend en maken een gecontroleerd onderzoek naar de werkelijke waarde zeer interessant.8

Enschede, april 2000,

Het caput selectum over diepe veneuze trombose van de arm van Leebeek et al. (2000:361-4) geeft een interessant overzicht van deze lastige, vaak laat herkende en soms veronachtzaamde en daarom niet goed behandelde aandoening. De auteurs, internisten die werkzaam zijn in de hematologische kliniek, hebben bij de behandeling van hun onderwerp de oorzaken van diepe veneuze trombose van de arm ook ‘dicht bij huis’ gevonden respectievelijk gezocht: bij de centraalveneuze katheter en de mogelijke rol van onderliggende erfelijke hypercoagulabiliteit staan zij - overigens terecht - uitvoerig stil. Terwijl intraveneuze lijnen voor centrale drukbewaking, intraveneuze voeding en geneesmiddeltoediening de belangrijkste causale factor zijn geworden, is het aandeel van de erfelijke hypercoagulabiliteitsaandoeningen omstreden. Deze aandoeningen geven ook volgens onze klinische beleving veel vaker aanleiding tot been- of bekkenvenetrombose dan tot armvenetrombose.

De internistische benadering van het probleem blijkt ook uit de fragmentarische bespreking van mechanische oorzaken van armvenetrombose en de diverse interventiemogelijkheden. Bij het overzicht van oorzaken noemen Leebeek et al. bij de ‘lokale factoren’ in de tabel van hun artikel: inspanning (lokale factor?), trauma, anatomische skeletafwijkingen, intraveneus gebruik van drugs, en lymfomen van mediastinum of axilla. Een in het verleden vaker beschreven oorzaak van armvenetrombose, namelijk die ten gevolge van goedaardige vergroting van de schildklier, wordt hier niet vermeld. Timmermans et al. beschreven in dit tijdschrift al het vena-cava-superiorsyndroom als gevolg van een benigne, retrosternale schildkliervergroting.1 Het retrosternale struma, met name de langer bestaande multinodulaire variant, is door asymmetrische toename ook in staat enkelzijdige veneafsluiting te veroorzaken in de bovenste thoraxapertuur. In 1983 beschreven wij een aantal patiënten met een doorgemaakte armvenetrombose ten gevolge van een geheel of gedeeltelijk retrosternaal gelegen struma.2 Op het internet vonden wij in het bestand van PubMed onder ‘thrombosis and goiter’ ruim 40 artikelen, waarvan er minimaal 4 blijkens de bijbehorende samenvatting de causale samenhang tussen (retrosternaal) struma en armvenetrombose onderschreven (htpp://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed). Dergelijke armvenetrombosen worden niet altijd in het beloop van de ziekte opgemerkt. Bij een niet gepubliceerd naonderzoek bij patiënten met een groot, multinodulair, minimaal deels retrosternaal gelegen struma vonden wij opvallend vaak uni- of bilaterale veneuze collateralen in het hals- en thoraxgebied. Episoden met armverdikking waren vaak niet aanwezig in de anamnese. Mogelijk draagt snelle en aldus (ten aanzien van de lokale verschijnselen van stuwing) afdoende vorming van collateralen in het schouder-, thorax- en halsgebied daartoe bij.

Dat laatste fenomeen kan ook verklaren waarom van oudsher de ‘spontane’ diepe armvenetrombose als een goedaardig verlopende aandoening werd beschouwd waarvoor antistollingstherapie niet geïndiceerd werd geacht omdat de lokale problemen relatief snel verdwenen en longembolie niet optrad of niet werd opgemerkt. Of men bij de behandeling van diepe armvenetrombose dezelfde richtlijnen moet volgen als bij diepe veneuze trombose van het been, zoals Leebeek et al. voorstellen, is een vorm van ‘experts’ opinion' die voorzichtig genoeg is, maar onvoldoende rekening houdt met de verschillende oorzaken en risicocategorieën van deze aandoening. Een compressie ten gevolge van een schildkliervergroting dient gevonden en zo mogelijk behandeld te worden.

Rotterdam, mei 2000,

Een retrosternaal gelegen sterk vergrote schildklier is inderdaad beschreven als een zeer zeldzame oorzaak van een trombose van de arm.1 Daarom dient deze oorzaak in de differentiaaldiagnose van de onderliggende lokale factoren voor diepe veneuze trombose van de arm te worden meegenomen. Het is duidelijk dat lokale factoren, waaronder ook mediastinale tumoren of lymfomen, behandeling behoeven. Echter, om progressie van de trombose en het ontstaan van longembolie te voorkomen moet men, onafhankelijk van de onderliggende oorzaak, beginnen met antistollingsbehandeling.