De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden

Galsteenziekte is een belangrijk probleem in de gezondheidszorg van de westerse wereld. In Nederland worden jaarlijks 20.000 patiënten met symptomatisch galsteenlijden in ziekenhuizen opgenomen. Elk jaar worden er in ons land ongeveer 17.000 cholecystectomieën verricht en vinden er 4000 endoscopische behandelingen van galwegstenen plaats (bron: SIG Zorginformatie, Utrecht, 1994).

galblaasstenen

Symptomen

De meeste patiënten met galstenen (80) hebben geen symptomen, noch ten tijde van de diagnose, noch tijdens follow-up. Indien patiënten met stenen, maar zonder symptomen worden gevolgd, blijkt ongeveer 10 symptomen te ontwikkelen binnen 5 jaar nadat de aanwezigheid van stenen is vastgesteld. Dit percentage stijgt tot 20 na 20 jaar follow-up.1 Consensus is dat deze categorie ‘patiënten’ met galstenen geen behandeling behoeft.2

Het betrouwbaarste symptoom van galblaasstenen is de ‘biliaire koliek’, gedefinieerd als een heftige, aanhoudende pijn in de bovenbuik gedurende meer dan 30 min en korter dan 12 uur.3 Ook dyspepsie wordt wel als een symptoom van galsteenlijden genoemd. Dyspepsie omvat een heel scala aan verschillende bovenbuikklachten, die bij ongeveer 70 van de patiënten met galstenen worden gerapporteerd. De prevalentie is echter ook hoog in de doorsneepopulatie: 20-40. Indien bij dyspeptische klachten nadere diagnostiek wordt ingesteld, wordt in 50 van de gevallen een organische afwijking gevonden en betreft dit slechts in 6-10 van de gevallen galstenen.4 Dyspeptische klachten worden daarom niet beschouwd als afdoende indicatie voor het verrichten van een cholecystectomie.

Bij acute cholecystitis is er heftige pijn in de rechter bovenbuik in combinatie met misselijkheid, braken en koorts. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er drukpijn in de rechter bovenbuik, waar vaak een gezwollen galblaas wordt gevoeld, soms met peritoneale prikkeling. De pijnklachten zijn vergelijkbaar met die bij biliaire koliek, doch houden langer aan.

Diagnostiek

Echografie vormt de hoeksteen in de radiologische diagnostiek van galsteenlijden (figuur 1). De sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk 90-98 en 94-98, waarmee echografie superieur is aan de CT-scan of het orale cholecystogram.5 Echografie biedt tevens belangrijke additionele informatie betreffende eventuele complicaties van het steenlijden. Zo kunnen stenen in de galwegen direct worden gevisualiseerd of kan de aanwezigheid hiervan aannemelijk worden gemaakt door dilatatie van de in- en extrahepatische galwegen. Verder bestaan er echografische criteria voor de aanwezigheid van acute cholecystitis.6

Behandeling

Profylactische behandeling van galblaasstenen zonder symptomen is niet geïndiceerd.2 Het grootste deel van de betreffende patiënten krijgt immers geen symptomen en het is niet mogelijk de subpopulatie die dat wel zal doen te onderscheiden van de totale groep. Indien het steenlijden in een later stadium manifest wordt, zijn de klachten over het algemeen gering, waardoor electieve behandeling alsnog mogelijk is. Slechts bij een kleine minderheid van de patiënten zullen acute symptomen ontstaan (van acute cholecystitis, cholangitis of pancreatitis) of late complicaties van galblaasstenen (zoals galblaascarcinoom).

- Niet-chirurgische behandeling van galblaasstenen. Voor het oplossen van galblaasstenen met orale galzouten, al dan niet in combinatie met extracorporele schokgolflithotripsie, bestaan nog nauwelijks indicaties. De behandeling is bij > 80 van de patiënten niet toepasbaar, dient vaak langdurig te worden doorgezet, heeft een succespercentage van maximaal zo'n 70 en wordt na het staken van de therapie vaak gecompliceerd door het optreden van steenrecidieven (50 in 5 jaar). De indicatie beperkt zich momenteel dan ook tot patiënten met een hoog operatierisico en patiënten die operatieve verwijdering van de galblaas afwijzen (figuur 2).3 7

- Chirurgische behandeling van galblaasstenen. Laparoscopische cholecystectomie is de behandeling van keuze bij patiënten met galblaasstenen en symptomen.7 De procedure vereist slechts enkele dagen ziekenhuisopname en is zelfs in dagopname mogelijk. Ten opzichte van de open cholecystectomie zijn er minder pulmonale complicaties, is er minder postoperatieve pijn, is de frequentie van postoperatieve ileus verlaagd, en is de herstelperiode na de ingreep aanmerkelijk korter. Ook het cosmetisch resultaat is beter na laparoscopische cholecystectomie. Complicaties na deze ingreep treden op in 2-10 van de gevallen, met een sterfte van 0,2. De voornaamste complicaties zijn: wondinfectie, bloeding en cardiopulmonale complicaties.8 Belangrijk nadeel van de laparoscopische cholecystectomie is de hogere frequentie van galwegletsels (ongeveer 0,5) ten opzichte van de conventionele operatie (ongeveer 0,1). Bij extreme adipositas, verklevingen in de bovenbuik na eerdere abdominale ingrepen, een geschrompelde galblaas met littekenvorming in de leverhilus en acute cholecystitis bestaat er een verhoogde kans dat de chirurg de laparoscopische procedure moet omzetten naar een open procedure. Een dergelijke ‘conversie’ vindt bij 5 van de electieve en 15 van de acute laparoscopische galblaasverwijderingen plaats.8 De rol van de open cholecystectomie in de behandeling van symptomatisch galsteenlijden is dus relatief beperkt.

- Behandeling van acute cholecystitis. Bij de cholecystectomie à chaud vindt de operatie acuut plaats. Hierbij bestaat een grotere kans op complicaties dan bij een electieve verwijdering van een niet-ontstoken galblaas. Doordat de galblaas echter direct wordt verwijderd, komen de complicaties van een afwachtend beleid, zoals galblaasperforatie en sepsis, minder vaak voor. Alternatief is een cholecystectomie à froid, waarbij men het ziekteproces laat afkoelen en men pas in een later stadium de galblaas verwijdert. Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat de morbiditeit en sterfte van beide strategieën elkaar weinig ontlopen, maar dat de operatie à chaud uiteindelijk resulteert in een kortere ziekteduur.9 Indien mogelijk, wordt dan ook bij acute cholecystitis de galblaas zo spoedig mogelijk verwijderd. Hierbij is het van belang zo kort mogelijk na het ontstaan van de cholecystitis tot operatie over te gaan om te voorkomen dat de ingreep bemoeilijkt wordt door het infiltraat dat om de galblaas wordt gevormd. Indien de cholecystitis langer dan 5-7 dagen bestaat, is het raadzamer om voor een conservatieve behandeling te kiezen en in een later stadium à froid de galblaas te verwijderen. Indien de patiënt tijdens deze afwachtende fase toch complicaties krijgt die drainage van de galblaas vereisen (galblaasempyeem, pericholecystitisch abces, sepsis), verdient percutane drainage van de galblaas onder echografische geleide de voorkeur boven cholecystectomie.10

galwegstenen

Symptomen

De symptomen van galwegstenen worden veroorzaakt, doordat de stenen de galwegen afsluiten, meestal ter plaatse van de papil van Vater (papilla duodeni major). Hierbij ontstaan koliekpijnen, gekenmerkt door een peracuut begin, bewegingsdrang en een abrupt einde. Dergelijke kolieken worden vooral bij jongere patiënten waargenomen; oudere patiënten presenteren zich soms met opvallend geringe pijnklachten. De galwegobstructie is vaak intermitterend en incompleet, waardoor icterus en ontkleurde ontlasting niet altijd aanwezig zijn.

De klassieke presentatie van een acute cholangitis bestaat uit koorts, icterus en pijn in de rechter bovenbuik. Het ziektebeeld ontstaat door de aanwezigheid van bacteriën in het galwegsysteem in combinatie met obstructie van galafvoer. Als door de galwegobstructie de druk in het biliaire systeem toeneemt, kunnen bacteriën en endotoxinen in de bloedbaan terechtkomen. Gram-negatieve bacteriën worden het frequentst gevonden. Hoewel Gram-positieve en anaërobe bacteriën frequent in geïnfecteerde gal aanwezig zijn, worden ze slechts zelden uit het bloed gekweekt. Bij de behandeling van cholangitis staat drainage van de galwegen voorop en worden antibiotica ter ondersteuning gegeven.

Voor de pathogenese, klinische verschijnselen, diagnostiek en behandeling van biliaire pancreatitis wordt verwezen naar een recent overzichtsartikel.11

Diagnostiek

Transabdominale echografie is de initiële stap in de beeldvormende diagnostiek van galwegstenen. De sensitiviteit voor het direct aantonen van galwegstenen is beperkt (27-49), doordat de distale galweg door overliggende luchthoudende darmlissen moeilijk kan worden beoordeeld. De specificiteit is echter hoog (99-100).12 Naast directe visualisatie van stenen is ook dilatatie van de galwegen een belangrijke echografische bevinding, waarvoor de echografie wel een hoge sensitiviteit heeft. De normale diameter van de ductus choledochus is 13 Ook na een cholecystectomie zou de ductus choledochus in diameter toenemen, doch de literatuur is hierover niet eenduidig.14

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) wordt momenteel beschouwd als de gouden standaard in de diagnostiek van galwegstenen. Nadelen zijn de invasiviteit van het onderzoek en de kans op complicaties. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat een diagnostische ERCP een morbiditeit heeft van 3 (voornamelijk post-ERCP-pancreatitis) en een sterfte van 0,2.15 Ook is het niet altijd mogelijk een canule in de galwegen in te brengen; afhankelijk van de ervaring van de endoscopist kunnen de galwegen in 90-95 van de gevallen worden afgebeeld. Groot voordeel van de techniek is de mogelijkheid tot het verwijderen van de stenen nadat deze zijn gediagnosticeerd.

MRI-cholangio- en pancreatografie (MRCP) is recentelijk geïntroduceerd als non-invasieve techniek voor het afbeelden van de galwegen en het pancreas. Door middel van T₂-gewogen opnamen is nauwkeurige afbeelding van het biliaire systeem en de ductus pancreaticus mogelijk. Ten opzichte van de transabdominale echografie schuilt de winst vooral in de verbetering van de sensitiviteit waarmee galwegstenen kunnen worden aangetoond (sensitiviteit > 90). Ten opzichte van ERCP zijn vooral non-invasiviteit en de afwezigheid van complicaties van belang. Ook kan met MRCP nagenoeg altijd het biliaire systeem in beeld gebracht worden, terwijl bij de diagnostische ERCP canulatie van de galwegen in 5-10 van de gevallen faalt en endoscopische benadering van de galwegen soms onmogelijk is (maagresecties, hepaticojejunostomie). Verdere ontwikkeling van de MRCP zal er waarschijnlijk toe leiden dat het belang van de indicatie voor ERCP als diagnosticum zal afnemen en dat de endoscopische benadering van de galwegen zich voornamelijk tot therapie zal gaan beperken.

Behandeling

Galwegstenen worden tegenwoordig voornamelijk endoscopisch behandeld met ERCP en endoscopische sfincterotomie. Hierbij wordt de sphincter Oddii (M. sphincter ampullae hepatopancreaticae) door middel van elektrocoagulatie gekliefd en kunnen stenen onder röntgendoorlichting worden verwijderd. Soms is het noodzakelijk stenen eerst te vergruizen door middel van mechanische lithotripsie. Met deze techniek kan 90-95 van alle galwegstenen worden verwijderd. Een veelheid van andere lithotripsiemethoden, zoals laserlithotripsie, elektrohydraulische lithotripsie en extracorporele schokgolflithotripsie, is beschreven in de literatuur. In Nederland zijn deze echter niet beschikbaar of ze worden slechts op bescheiden schaal (extracorporele schokgolflithotripsie) toegepast. In het algemeen zal bij galwegstenen die niet endoscopisch kunnen worden verwijderd een endoprothese worden geplaatst. Dit is een goede tijdelijke oplossing in afwachting van hernieuwde endoscopische dan wel chirurgische behandeling. Als definitieve therapie dienen endoprothesen echter gereserveerd te worden voor die patiënten bij wie verdere behandeling gecontraïndiceerd is of bij wie er sprake is van een korte levensverwachting (16

Prospectieve multicentrische onderzoeken hebben recentelijk aangetoond dat endoscopische sfincterotomie samenhangt met acute complicaties in 5,4-8,1 van de gevallen en met een sterfte van 0,5.1517 De endoscopische expertise is een belangrijke factor in de preventie van complicaties.

Pancreatitis, de meest frequente en gevreesde complicatie, treedt vaker op bij jongere patiënten, bij moeizame canulatie van de galweg, bij overvulling van de ductus pancreaticus, en na ‘precut’-sfincterotomie (een techniek waarbij met een diathermisch naaldje ter plaatse van de veronderstelde toegang tot de galweg een incisie wordt gemaakt in een poging de galweg te canuleren).17 De behandeling van post-ERCP-pancreatitis verschilt niet van andere behandelingen van acute pancreatitis.11

Bloeding na sfincterotomie wordt meestal pas na uren tot dagen manifest. Het risico van een bloeding na sfincterotomie is verhoogd bij cholangitis, bij het gebruik van heparine of cumarinederivaten binnen 3 dagen na de procedure en bij preëxistente stollingsstoornissen. Bepaling van het aantal trombocyten, de protrombinetijd en de cefalinetijd is dan ook geïndiceerd voor elke therapeutische ERCP.1517 Indien de bloeding niet met conservatieve standaardmaatregelen en transfusies kan worden gecontroleerd, is hernieuwde endoscopie noodzakelijk met injectie van epinefrine in de bloedingsplaats. Als hierbij de bloeding niet tot staan wordt gebracht, is angiografie geïndiceerd met embolisatie van de desbetreffende tak van de A. gastroduodenalis of laparotomie met conversie van de sfincterotomie in een chirurgische sfincteroplastiek dan wel onderbinding van de bloedende arterie.

Perforatie na sfincterotomie wordt meestal tijdens de ERCP onderkend door lekkage van contrast en/of lucht buiten de contouren van de galweg. Na het plaatsen van een endoprothese dient de procedure te worden beëindigd. In de meerderheid der gevallen volstaan vervolgens conservatieve maatregelen (niets per os, intraveneuze vochttoediening en breedspectrumantibiotica). Na 1-2 weken kan de endoprothese dan worden verwijderd, evenals eventuele resterende stenen.

timing van de ercp en laparoscopische cholecystectomie

Of er vóór een geplande laparoscopische cholecystectomie een indicatie bestaat voor ERCP, hangt af van de ernst van het vermoeden van galwegstenen. Op basis van anamnese, laboratoriumonderzoek en echografie kunnen grofweg 3 groepen worden onderscheiden (zie figuur 2). De eerste en grootste groep bestaat uit patiënten die geen symptomen van galwegstenen hebben. De lage frequentie van ‘stille’ galwegstenen in deze categorie patiënten (18 De tweede groep bestaat uit patiënten met een hoge kans op galwegstenen. Het betreft patiënten met cholangitis, ernstige biliaire pancreatitis, persisterende icterus, echografisch vastgestelde galwegstenen, of de combinatie van uitgezette galwegen bij echografie én cholestatische leverfuncties.12 Bij deze patiënten is een preoperatieve ERCP wel geïndiceerd. De derde groep bestaat uit patiënten bij wie de kans op galwegstenen tussen die van de 2 genoemde groepen ligt. Over de indicatie voor een preoperatieve ERCP in de groep patiënten tussen deze extremen van het spectrum bestaat veel controverse. Verschillende benaderingen zijn mogelijk, doch in het algemeen zal een ERCP niet preoperatief dienen te geschieden, daar slechts een minderheid (

is na ercp en steenverwijdering een cholecystectomie noodzakelijk?

Na de endoscopische verwijdering van galwegstenen vormt de aanwezigheid van een galblaas met stenen een therapeutisch dilemma. Enerzijds is de galblaas een potentieel gevaar in de toekomst, omdat complicaties zoals acute cholecystitis, cholangitis en pancreatitis zouden kunnen optreden. Anderzijds is er na verwijdering van de galwegstenen in principe sprake van galblaasstenen zonder symptomen, waarvoor geen behandeling is geïndiceerd. In afwachting van de resultaten van lopende gerandomiseerde onderzoeken lijkt een expectatief beleid gerechtvaardigd bij met name oudere patiënten (> 70 jaar). Bij relatief jonge patiënten ( 25) is op hernieuwde klachten en/of complicaties bij een afwachtend beleid met een galblaas in situ.19