De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden

Groningen, februari 2000,

Bergman et al. geven een uitstekend en up-to-date overzicht van de diagnostiek en de behandeling van galsteenlijden (2000:69-74). Toch willen wij nog een kleine aanvulling geven.

Er zijn patiënten met symptomatisch galsteenlijden die niet of nog niet geopereerd kunnen worden in verband met comorbiditeit. Met name patiënten met eindstadium leverziekte lopen een hoog risico bij cholecystectomie, zodat men deze ingreep zal willen uitstellen tot betere tijden, respectievelijk tot de levertransplantatie. Wij hebben beperkte, maar gunstige ervaringen met het endoscopisch plaatsen van een endoprothese in de galblaas, zodat drainage naar het duodenum plaatsvindt. Elders is ruimere ervaring met deze techniek opgedaan;1 2 hier wordt geconstateerd dat endoscopische galblaasstenting een adequate behandeling kan zijn voor symptomatisch galblaaslijden indien een cholecystectomie gecontra-indiceerd is.

Amsterdam, maart 2000,

Wij danken collegae De Knegt en Peters voor hun aanvulling.

Endoscopische drainage van de galblaas door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) is inderdaad een waardevolle techniek voor de niet-chirurgische behandeling van galsteenlijden (figuur). De behandeling kan worden overwogen bij patiënten met acute cholecystitis bij wie er contra-indicaties bestaan tegen operatieve behandeling. In ons artikel adviseren wij bij deze patiënten een conservatief beleid met percutane drainage van de galblaas indien zich complicaties voordoen, zoals sepsis of een pericholecystisch abces. Over het algemeen betreft het hier hoogbejaarde patiënten met aanzienlijke cardiopulmonale comorbiditeit. In geval van sepsis is bij veel van dezepatiënten een endoscopische benadering van de galblaas meer belastend dan percutane drainage. Mogelijk dat vroege endoscopische drainage het beloop bij een conservatief beleid van de galblaas gunstig kan beïnvloeden. Gecontroleerde onderzoeken ontbreken hier echter. De behandeling lijkt met name goed toepasbaar bij patiënten met acute cholecystitis en aanwijzingen voor stenen in de galwegen. Bij deze patiënten zal over het algemeen een ERCP plaatsvinden en kan in één tempo ook getracht worden de galblaas te draineren. Canulatie van de galblaas is echter niet altijd eenvoudig: de ductus cysticus beeldt zich niet altijd af bij ERCP of is in geval van acute cholecystitis soms geobstrueerd door stenen. Ook het tortueuze beloop van de ductus cysticus in combinatie met de spiraalvormige kleppen van Heister (plicae spirales) die zich hierin bevinden, maakt canulatie geen eenvoudige zaak. In ervaren handen lijkt een succespercentage van maximaal 80 haalbaar.

Patiënten met eindstadium leverlijden vormen een specifieke categorie. Bij hen is er sprake van meerdere relatieve contra-indicaties voor cholecystectomie, die meer met het leverlijden dan met de cardiopulmonale status samenhangen: gecompromitteerde stolling, portale hypertensie met multipele collateralen, gestoorde afweer en wondgenezing, encefalopathie et cetera. In geval van symptomatisch galsteenlijden kan er bij deze categorie tijdelijke drainage van de galblaas worden overwogen.1 Naar onze mening dient dit echter alleen te geschieden bij patiënten met tekenen van een acute cholecystitis bij wie het beloop wordt gecompliceerd door ontwikkeling van een empyeem, sepsis of ontsporing van het onderliggend leverlijden.