Intracerebrale tuberculomen bij een zwangere Somalische

Nijmegen, januari 2000,

Met interesse las ik het artikel van collega Feenstra et al. (1999:2475-8) over een zwangere patiënte met intracerebrale tuberculomen die zich met een uitgebreider klinisch beeld dan alleen epileptiforme aanvallen presenteerde. Bij de in Nederland in de jaren 1993-1997 geregistreerde 12 gevallen van hersentuberculoom wordt 13 keer een tweede lokalisatie opgegeven, waarvan 6 maal een thoracale (5 maal pulmonale) (gegevens van de Landelijke Tuberculose Registratie (LTR)/ Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose; tabel). Dit ondersteunt mijns inziens de conclusie van de auteurs dat, naast een hoge graad van klinisch vermoeden, het maken van een thoraxfoto en sputumonderzoek voor een snelle diagnose richtinggevend kunnen zijn. Van de 12 geregistreerde patiënten hadden er 8 volgens de LTR de Nederlandse nationaliteit: ook bij Nederlandse patiënten met cerebrale ruimte-innemende processen is het zinvol de diagnose te overwegen.

Ofschoon volgens de huidige inzichten - in tegenstelling tot hetgeen de auteurs in hun beschouwing suggereren - minder belang gehecht wordt aan de zwangerschap als luxerend moment voor tuberculose,1 blijkt onder andere uit de casus dat deze wel een complicerende factor voor het totale case management kan zijn. In een recent Nederlands artikel over tuberculose en zwangerschap wordt in ruim de helft van 42 gevallen van met zwangerschap samenhangende tuberculose een pulmonale lokalisatie gevonden.2 Tevens worden er diverse ‘risicofactoren’ voor een vroege diagnose genoemd, onder andere de subtiliteit van de röntgenologische opname en het uitstellen van een thoraxfoto.

Nijmegen, februari 2000,

Zoals in het oorspronkelijke artikel al is aangegeven, delen wij de mening van collega Doveren dat bij het vermoeden van intracerebrale tuberculomen actief gezocht moet worden naar een tweede lokalisatie en dat daarvoor geëigend onderzoek dient te worden verricht. De suggestie dat tijdens zwangerschap tuberculose relatief vaker voorkomt, was afkomstig uit de ‘Index tuberculosis 1997 Nederland’.1 Zoals wij ook al aangaven, kwamen Espinal et al. bij een patiënt-controleonderzoek juist niet tot die conclusie.2

Het onderzoek van Doveren en Block is een interessante aanvulling voor de Nederlandse situatie wat betreft tuberculose en zwangerschap.3 Llewelyn et al. vonden in een prospectief onderzoek in Londen 13 patiënten met tuberculose in een groep van 9069 zwangeren. Al deze patiënten bleken immigranten te zijn uit het Indiase subcontinent of Somalië; 9 van deze patiënten hadden een extrapulmonale vorm van tuberculose; 4 vrouwen hadden een negatieve Mantoux-reactie. De mediane periode tussen het begin van de klachten en de diagnose bedroeg 7 weken (uitersten: 2-30 weken). Zij geven aan dat de diagnose tijdens zwangerschap vaak later wordt gesteld als gevolg van het frequent optreden van extrapulmonale afwijkingen met lichte symptomen.4 Bij zwangerschap worden ook vaker lichte symptomen van longtuberculose gezien.5

Wij zijn het tenslotte met Doveren eens dat er ook bij Nederlandse patiënten met een intracerebraal ruimte-innemend proces moet worden gedacht aan tuberculose, maar wij menen dat wij, gezien de grote toestroom van immigranten, juist bij deze groep in toenemende mate zullen worden geconfronteerd met de vele vormen van tuberculose.

Assen, januari 2000,

Het artikel van Feenstra et al. behoeft enige aanvuling. Miliaire tuberkels zijn in het beginstadium van miliaire tuberculose klein en worden pas in een later stadium, als ze groter zijn geworden, op een thoraxfoto zichtbaar. In de fundus oculi zijn tuberkels al zichtbaar als ze klein zijn. Het Leerboek der oogziekten van May-Schoute (1935) geeft hiervan de volgende beschrijving: ‘Tuberkels in de chorioidea zijn kleine, geel-witte stipjes, met wazige randen, verschillend in getal, soms dicht bij de papil, in de maculastreek, of verstrooid over de fundus. Soms ontwikkelt zich een solitaire tuberkel, een grote massa, die men voor een glioom of sarcoom kan aanzien.’ Al in de tijd vóór de tuberculostatica kon met oogspiegelen de diagnose ‘miliaire tuberculose’ vervroegd gesteld worden. Dit had overigens in die tijd geen consequenties, behoudens een wijziging in de houding tegenover de patiënt, omdat het overlijden nabij was. Maar tegenwoordig zou het wel consequenties hebben, omdat behandeling met tuberculostatica mogelijk is. Vroeger dacht men altijd aan tuberculose; bij iemand die hoestte was men op zijn qui-vive. Maar miliaire tuberculose zal tegenwoordig maar zelden voorkomen. In de oude tijd pleegden internisten nog te oogspiegelen.

Het artikel van Feenstra et al. roept ook oude herinneringen op. In de tijd vóór de tuberculostatica lagen de tuberculosepatiënten, vooral met longtuberculose, in zalen van sanatoria of van aparte afdelingen (soms bestaande uit barakken) bij ziekenhuizen. 's Zomers en 's winters waren de ramen van de zalen open, omdat men dacht dat frisse lucht genezing kon brengen. In de winter maakte men zaalvisite met de winterjas over de witte jas heen. Alleen in gevallen van tuberculose met een beginnend infiltraat kon genezing (met kalk in de littekens) optreden door de vis medicatrix naturae (geneeskracht der natuur). Als zich een caverne had gevormd, ging het proces sluipend verder. De patiënten overleden, ofwel aan cachexie door ftisis (tering) in een langdurig ziekbed; ofwel, op korte termijn, aan miliaire tuberculose met meningitis tuberculosa, vroeger ‘vliegende tering’ genaamd; ook konden zij op de zaal plotseling stikken in een longbloeding uit een caverne. Het was een trieste bedoening en het viel niet mee om het ‘moreel’ erin te houden. De komst van para-aminosalicylzuur, het eerste tuberculostaticum, omstreeks 1950, was dan ook een hele belevenis.

Nijmegen, januari 2000,

Collega Mulkens blikt terug op de gevolgen van tuberculose tot en met grofweg de eerste helft van de afgelopen eeuw. Gelukkig is er veel veranderd. Zijn opmerkingen over oculaire tuberculose verdienen enig commentaar. Met name bij miliaire tuberculose kunnen tuberkels in de choroidea worden gevonden, doch de incidentie lijkt niet zo groot als Mulkens suggereert.

Biswas en Badrinath onderzochten prospectief 1005 patiënten (2010 ogen) met actieve longtuberculose of extrapulmonale tuberculose op afwijkingen. Zij vonden slechts bij 1,39% oogafwijkingen, waarbij in 50% van de gevallen bilaterale focale choroiditis werd gezien.1 Bij immuungecompromitteerde patiënten is de incidentie hoger.2

Een en ander neemt niet weg dat oogheelkundig onderzoek een bijdrage kan leveren wanneer de diagnose ‘tuberculose’ wordt vermoed.