Beste collega’s,
In deze klinische les gaan we het hebben over tuberculose van het centraal zenuwstelstelsel. Wanneer moet je aan deze extrapulmonale vorm van tuberculose denken? We beschrijven het klinisch beeld aan de hand van een 9-jarige patiënt.
In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 600 patiënten de diagnose ‘tuberculose’ (tbc) gesteld. Van deze patiënten is zo’n 6% jonger dan 15 jaar. Drie kwart van de patiënten is niet in Nederland geboren en veel van hen zijn asielzoeker. Alle asielzoekers worden direct bij binnenkomst in Nederland gescreend met een thoraxfoto. Het is echter belangrijk ons te realiseren dat tbc zich bij 45% van de patiënten extrapulmonaal manifesteert en dat een niet-afwijkende thoraxfoto tbc dus niet uitsluit.1 De volgende ziektegeschiedenis illustreert dit.
Patiënt, een 9-jarige Eritrese jongen, werd naar de SEH gebracht wegens koorts, malaise en gewichtsverlies sinds 10 dagen. De klachten waren begonnen met koorts, hoofdpijn, keelpijn en hoesten. Na 3 dagen was hij naar de huisarts gegaan. Daar werd een expectatief beleid afgesproken. Bij een tweede huisartsencontact enkele dagen later kreeg hij amoxicilline voorgeschreven bij de werkdiagnose ‘tonsillitis’. De huisarts verwees de patiënt 3 dagen later…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Commentaar Tuberculose centraal zenuwstelsel
Geachte collega’s,
Uw klinische les over tuberculose van het centraal zenuwstelsel.
Ik feliciteer u met het resultaat (poehpoeh, goed gegaan) en waardeer uw moedige openheid over de minder zekere momenten in de diagnostische fase.
Enkele opmerkingen, retrospectief.
In mijn tijd, laatste decennium vorige eeuw en eerste 10 jaar van 2023 (ja vertel nog eens grootvader) als huisarts en arts tuberculosebestrijding (later arts maatschappij en gezondheid) was de tuberculosebestrijding fijnmaziger georganiseerd: alle GGD-’en in de grote steden beschikten over een of meer artsen tuberculosebestrijding en gespecialiseerde verpleegkundigen (bron- en contactonderzoek) en eigen administratieve ondersteuning, lab en röntgenfaciliteit (de prevalentie en incidentie was wat hoger).
Nu teruggebracht tot 4 regio’s in heel Nederland.
De belangrijkste reden voor het maken van een thoraxfoto bij asielzoekers is om tbc (een besmettelijke ziekte) op het spoor te komen. In uw casus valkuil: negatief.
Opmerking: kan, maar is de foto nog eens teruggekeken? Waren de hili normaal van grootte?
In uw achterhoofd hield u de mogelijkheid van tb bij deze jonge asylzoeker, wel cachexie en wat hoesten.
Hoe lang bestond de vermagering? Waren er bijkomende infecties? Denk aan worminfectie, kinkhoest en mazelen.
Opmerking: ik mis sputumonderzoek (Ziehl-Neelsen kleuring directe preparaat), een 9-jarige is goed te bewegen sputum op te hoesten. Een Mantoux? Uitslag lastiger te interpreteren bij BCG, maar kan helpen.
Een bezinking van 2 en een BCG-vaccinatie (‘normaal’ beschermend tegen cerebrale tb) ook niet erg behulpzaam.
Opmerking: heeft u een BCG-litteken gezien? Wanneer gezet?
Opmerking: in welk stadium is de GGD betrokken? Verdenking tb, dan gezinsleden en directe familie, kennissen maximaal in beeld brengen (index-casus).
HIV negatief. Kan het zijn dat het hier om ‘vensterperiode’ gaat? Is de HIV-test later herhaald? Opa was HIV-pos, als later wel pos dan argument voor ‘negatieve’ X-thorax, de lage bezinking, de ‘niet werkende’ BCG.
Een direct preparaat van de lumbaal punctie ontbreekt.
Is er fundusscopie gedaan?
Een beetje co heeft achteloos een stethoscoop om hals of schouder en een otoscoop en fundoscoop uitstekend uit de zak van de witte jas. Zie ook opmerking Brandts eerder in NTvG, toen schrijvers in hun artikel nog vermeldden dat fundoscopie bij tb CZS zinnig was, maar zelf ben ik (ook toen al) nooit iemand tegengekomen die had gekeken.
Bijgaande foto’s van een fundoscoop en tuberkels fundus uit Parsons’ Diseases of the eye worden in dit commentaar helaas niet afgedrukt.
Wie was de eindverantwoordelijke (‘casemanager’)? De longkinderarts?
Vergelijk arts tuberculosebestrijding, samen met longartsen in één vereniging. In mijn tijd regulier overleg met longarts over wederzijdse tuberculosecasus en gezamenlijke nascholing. Hoe is kennis van tuberculose bij kinderartsen gewaarborgd?
Nog eens achter oor krabben Inspectie geneeskunde?
Near accident (FONA-) commissie?
Samengevat: rust niet voordat u de tuberkelbacil ‘bij de lurven’ hebt, ook met eenvoudige middelen. Schrijf uw geneesmiddelen voor en bedenk dat een succesvolle behandeling valt of staat met de tb-verpleegkundige van de GGD die er op toeziet dat de patiënt dagelijks zijn pillen inneemt gedurende de gehele (maanden tot jaar) periode.
den Haag, mei 2023
Fer Brandts