Kanttekeningen bij aparte spreekuren voor een tweede mening

Rotterdam, november 1999,

Het commentaar van collega Holdrinet (1999:2452-4) kan worden samengevat in drie punten. Allereerst stelt hij dat wanneer patiënten op eigen initiatief een tweedemeningconsult kunnen aanvragen, dit afbreuk doet aan de vertrouwensrelatie met de eigen arts. Ten tweede betoogt hij dat tweedemeningconsulten in de diagnostische fase van de ziekte vanuit medisch-technisch oogpunt overbodig zijn, omdat multidisciplinair overleg heeft plaatsgehad en er volgens landelijke richtlijnen wordt gewerkt. Ten derde meent hij dat de belangrijkste oorzaak voor ontevredenheid van de patiënt over de communicatie met diens primaire behandelaar een gebrek aan beschikbare spreekuurtijd is. Meer tijd per patiënt zou de meeste tweede meningen overbodig maken.

Wij zijn het met deze analyse niet eens. Of een door de patiënt aangevraagd tweedemeningconsult, waar de behandelend arts overigens altijd van op de hoogte moet zijn, afbreuk doet aan een goede arts-patiëntrelatie hangt mede af van de wijze waarop de behandelend arts deze behoefte van de patiënt interpreteert. Bij de meeste patiënten uit ons onderzoek is het zelf op zoek gaan naar een onafhankelijk oordeel hun manier om meer greep op de onzekere situatie te krijgen en niet een uiting van gebrek aan vertrouwen in de eigen arts. Daar veel van deze patiënten in het naonderzoek rapporteren dat dit vertrouwen door de tweede mening is toegenomen, zou het consult de arts-patiëntrelatie zelfs positief kunnen beïnvloeden. Dit blijkt ook uit het hoge percentage terugverwijzingen.

Met betrekking tot het tweede punt weten wij niet precies wat Holdrinet met de diagnostische fase bedoelt. Van de door ons beschreven patiëntengroep kwam meer dan 80% vanwege de voorgestelde of reeds uitgevoerde behandeling. Binnen de chirurgisch-oncologische praktijk zijn wij er minder zeker van dat behandelingen altijd tevoren intercollegiaal worden getoetst. Verder speelt daarbij een individuele inschatting van de medische en psychosociale situatie van de patiënt een rol, die moeilijk toetsbaar is, maar die in een tweedemeningconsult wel aanleiding kan geven tot een ander advies.

Wat betreft het derde punt, meer tijd per patiënt is geen oplossing voor de patiënten die in ons onderzoek ontevreden waren over de communicatie. Bij hen waren er negatieve ervaringen leidend tot een ernstige contactstoornis. Meer tijd is belangrijk voor oncologische patiënten, maar zal volgens ons slechts bij een deel van de tweedemeningpatiënten deze behoefte aan een tweede mening doen verdwijnen, omdat de meesten van hen een onafhankelijk oordeel willen.

Rekken, december 1999,

In zijn commentaar stelt Holdrinet dat er te weinig tijd beschikbaar is op het oncologisch spreekuur in algemene ziekenhuizen (1999:2452-4) en dat vooral daardoor patiënten geneigd zouden zijn een tweede mening te vragen. Hij stelt dan ook voor meer tijd beschikbaar te stellen.

Het is mijns inziens zeer de vraag of alleen meer tijd betere patiëntenvoorlichting tot gevolg heeft: meer van hetzelfde heeft veelal niet meer effect. Naar mijn ervaring ontbeert een vrij grote groep specialisten de vaardigheden om de fantasieën, angsten, zorgen en vragen die de patiënt vanuit zijn of haar denk- en leefwereld heeft over kanker, nu de eigen kanker, op te pikken en bespreekbaar te maken. De aandacht van de specialist is niet op die wereld gericht. Daar komt bij dat de dokter de patiënt (en de familie) veelal niet de gelegenheid biedt om tot een eerste verwerking van het vreselijke nieuws te komen. Deze tekortkomingen in de communicatie geven onrust en onvrede en waarschijnlijk mede hierdoor wordt een tweede mening gevraagd.

Deze veronderstelling klopt met het feit dat Mellink et al. aangeven dat in gevallen waarin de patiënt ongunstig oordeelt over de kwaliteit van de communicatie met de specialist van de eerste keuze, 69% van de patiënten niet meer teruggaat naar deze specialist.1

Scholing en nascholing van oncologen dienen zich, net zoals dat al bij enkele andere specialismen en huisartsen geschiedt, thans ook te richten op vaardigheden in de communicatie.2 3 Oefenen (met behulp van acteurs) is daarbij een essentieel onderdeel. Het levert snel veel satisfactie op en leidt tot een efficiënt gebruik van de beschikbare tijd op het spreekuur.