De patiënt helpen te besluiten

Maastricht, augustus 2001,

Collega Holdrinet is het niet eens met de door collega Coumou beschreven praktijk (2001:1433-6) inzake een tweede mening. Hij stelt dat een ‘wérkelijk geneeskundig consult’ de betekenis van het geneeskundig consult in alle opzichten zou herwaarderen (2001:1436-8) en formuleert dit als volgt: ‘Een consult waarin een arts op grond van eigen onderzoek, kennis en ervaring een eigen mening ontwikkelt en hiervoor verantwoordelijkheid neemt in het licht van het vertrouwen dat hem of haar door een patiënt wordt geschonken’. Het lijkt erop dat voor hem een gezagvolle mening ook vertrouwen van de patiënt vanzelf moet impliceren. Dat blijkt niet zo te zijn. Het vertrouwen dat de patiënt in de arts stelt, berust voor een deel op de kwaliteit van de informatie en het advies, voor een ander deel op de kwaliteit van de communicatie. Indien echter de communicatie met de patiënt niet toereikend is, accepteert de patiënt het advies niet zonder meer en zoekt dan naar een tweede mening. Het gaat blijkbaar niet om een ‘gezagvolle mening’ alleen. Indien de patiënt een tweede mening vraagt, ervaart menig arts dat als een motie van wantrouwen. Daar gaat het in de meeste gevallen niet om, maar wel om een slecht gevoel dat de patiënt heeft over de wijze waarop informatie en advies door de arts zijn overgebracht.

Onze medische opleidingen staan wetenschappelijk gezien op hoog niveau. Wat de opleiding in de arts-patiëntrelatie betreft, schieten ze echter tekort. Men kan dat onder andere zien aan uitspraken van de medische tuchtcolleges. Patiënten klagen over het gedrag en de attitude van de dokter, variërend van arrogantie tot niet luisteren naar en niet serieus nemen van de patiënt. Reeds in de predoctorale fase van de medische studie aan onze universiteiten wordt gepoogd de studenten iets bij te brengen over het omgaan met patiënten en het experimenteren met hun eigen persoon in de arts-patiëntrelatie;1 tijdens de co-schappen en de vervolgopleidingen worden hun door een aantal opleiders het praten met en het luisteren naar patiënten vaak als soft en tijdverspilling voorgehouden. Praten met patiënten is echter wel degelijk zinvol. Een goede consultvoering heeft voordelen voor zowel de patiënt als de arts.2 Docenten en opleiders, zowel in de basisarts- als in de vervolgopleidingen, zouden daarom geselecteerd moeten worden zowel op hun wetenschappelijke kwaliteiten als op hun communicatieve vaardigheden. De definitie van ‘het wérkelijk’ consult zou dan ook mijns inziens aangevuld moeten worden: ‘Een consult waarin de arts op grond van optimale kennis en ervaring en optimale communicatievaardigheden zijn patiënt informeert en adviseert’. Desondanks blijven er altijd situaties waarin een patiënt redenen heeft een tweede mening te vragen. Artsen dienen dat te respecteren.

Groningen, augustus 2001,

Collega Holdrinet (2001:1436-8) becommentarieert de klinische les van collega Coumou (2001:1433-6), waarin deze vier patiënten beschrijft die haar hebben gevraagd om bij een bepaalde medische beslissing te helpen keuzen te maken. Coumou is geen deskundige op het gebied van een bepaald specialisme, maar probeert met de patiënt een weg te vinden bij de moeilijke afwegingen die gemaakt moeten worden als er beslissingen voor interventie moeten worden genomen. Holdrinet meent dat dit eigenlijk onterecht is, omdat de desbetreffende behandelende arts dat beter kan doen. Hij is immers degene die een overzicht dient te hebben over alle relevante informatie en die op grond daarvan de weg kan wijzen aan de patiënt.

En daar zien wij nu juist de verschillen in benadering. Coumou heeft te maken met de praktische problemen van de patiënt: deze kan niet een beslissing nemen, omdat de behandelend arts niet in staat is gebleken om duidelijk aan te geven wat er moet gebeuren. Holdrinet gaat veel meer uit van het theoretische gegeven en doet alsof iedere arts als ‘eigen’ dokter het vertrouwen van de patiënt altijd heeft gekregen. De praktijk wijst helaas anders uit. De tijd voor het consult, zoals Leguit vermeldt,1 is voor de chirurg gemiddeld 10 min voor een eerste consult en 5 min voor een vervolgconsult. Daarin kan nauwelijks over de meest elementaire zaken uitleg worden gegeven en het zal het vertrouwen van de patiënt niet zo erg vergroten. Leguit zegt dan ook terecht dat er veel te weinig aandacht is voor de psychische en emotionele gesteldheid van de patiënt. Dat is de praktijk en daar heeft Coumou mee te maken.

Maar er is nog meer. Coumou zegt terecht dat er van verwarrende interdoktervariatie en informatievariatie sprake is. In ons eigen onderzoek over de interdoktervariatie is dat heel duidelijk naar voren gekomen.2 3 Wij hebben de productiecijfers van 5 maatschappen in 10 ziekenhuizen vergeleken en correctie aangebracht voor de onafhankelijke variabelen. Wij zagen toen forse verschillen tussen de specialisten in de verschillende ziekenhuizen. Poliklinische verrichtingen van bijvoorbeeld kno, chirurgie en gynaecologie verschilden met een factor 1,9 tot 5,6. Bekend is natuurlijk het verschil in hysterectomieën. Wij vonden dit ook in ons onderzoek opnieuw bevestigd. Er is dus een grote variatie en hoe kan een patiënt hier dan uit komen? En die variatie heeft wel degelijk consequenties voor de patiënt. De ene dokter zal beslissen tot een ingreep, de andere zal afwachtend zijn. Het is dus zo dat de dokter bepalend lijkt te zijn voor wat er gaat gebeuren en dat lijken patiënten langzamerhand door te krijgen.

Jaren geleden schreef een Leuvense psychiater, Verhulst, een boekje onder de titel Pokerspel geneeskunde. De stelling die hij daarin verdedigde, was dat de prognose van een ziekte niet alleen afhankelijk is van die ziekte, maar nog veel meer van de arts die de patiënt treft. Hij lichtte dat toe met heel veel voorbeelden. Daarom is het voor patiënten nog steeds en zelfs in toenemende mate noodzakelijk om mee te denken over hun behandeling. Zolang wij nog niet in de ideale situatie van Holdrinet zijn aangeland, is een second-opinionbureau als dat van Coumou zeer aan te bevelen.

Groningen, september 2001,

Het ontstaan van een second-opinionpraktijk als die van collega Coumou (2001:1433-6) heeft naar mijn idee te maken met de steeds grotere verschillen in de wijze waarop dokters en patiënten hun relatie zien. Dokters worden gesocialiseerd in een hiërarchisch systeem.1 2 In Nederland is de patiënt opgenomen in dat systeem en wel als de allerlaagste in rang. Het gevolg van dat systeem is dat dokters (vaak diep in hun hart) het idee hebben gezag over de patiënt uit te kunnen oefenen. De dokter weet wat goed is voor de patiënt en zegt wat hij of zij moet doen. Vroeger speelden vrijwel alle patiënten hun rol in het systeem van de dokter netjes mee. Tegenwoordig is dat steeds minder het geval. Steeds meer patiënten hebben nu een ander idee over de relatie met hun arts. De patiënt ziet zichzelf als klant die voor zijn probleem de beste oplossing zoekt. Dokters die geen aandacht besteden aan het winnen van het vertrouwen van hun klant/patiënt door het bespreken van de vraag ‘Ben ik voor u de juiste persoon?’ en die ervan uitgaan dat de patiënt voetstoots aanneemt dat de dokter wel weet wat het beste is, zullen steeds vaker geconfronteerd worden met patiënten die wegblijven, ‘moeilijk doen’ of openlijk twijfelen aan kennis en kunde. Of die bij een second-opinionpraktijk te rade gaan, niet zozeer om inhoudelijk een tweede mening te vragen, maar om vragen beantwoord te krijgen als: ‘Ben ik bij deze beroepspersoon aan het goede adres?’

Collega Holdrinet is naar mijn idee een ouderwetse dokter, die basaal denkt in het oude hiërarchische systeem. Hij illustreert dat treffend door de zinsnede ‘geduldig toebuigt naar. . . de patiënt’. Vaderlijk (of moederlijk) gezag dus. En het probleem is dat gezag niet meer automatisch leidt tot vertrouwen. En vertrouwen, dat ben ik heel erg met hem eens, is essentieel in de relatie tussen arts en patiënt. Echter, dat moet gewonnen worden en dat is er niet vanzelf, zoals gezag er wel vanzelf is. Als dokters de relatie met hun patiënt niet snel op een volwassen niveau brengen, zie ik voorlopig geen einde aan de ontwikkeling van second-opinionpraktijken als van Coumou en worden dokters steeds vaker uitvoerend deskundigen zonder relatie met hun klanten. Ik zou dat erg betreuren.

Amsterdam, september 2001,

Graag wil ik het commentaar van collega Schaaf onderschrijven. De verwachtingen van patiënten ten aanzien van de inhoud van de relatie met de arts zijn inderdaad veranderd. Burgers, en dus ook patiënten, stellen zich in toenemende mate teweer tegen gezagsrelaties, maar respecteren de kunde van de arts onverminderd. Met kennis is er iets anders aan de hand. De kennismacht is niet meer voorbehouden aan de topprofessional; iedereen heeft nu toegang tot kennis. Dit maakt de besluitvorming aanmerkelijk gecompliceerder, voor de arts, voor de patiënt, maar zeker voor arts én patiënt. ‘Beslissen in situaties van onzekerheid’ kan niet meer zonder de patiënt daarin te betrekken, omdat patiënten zelf kennis verzamelen, maar ook omdat méér informatie en méér ‘evidence’ noodzakelijkerwijs leiden tot méér op waardeoordelen gebaseerde keuzen. Arts en patiënt verschillen echter regelmatig in perceptie en in waardeoordeel over voorgesteld medisch handelen en de gevolgen daarvan. Dit vraagt tijd voor debat en ondersteuning bij de beslissing.

Mijn second-opinionpraktijk is van oorsprong bedoeld als een tijdelijke onderzoekspraktijk, waarin ik een in mijn ogen typisch huisartsgeneeskundige taak, de beslissingsondersteuning van de patiënt op systematische wijze, apart heb genomen om daarvoor een methode te ontwikkelen. Behalve psychologische ondersteuning is het immers ook mogelijk om samen met de patiënt inzicht te krijgen in een probleem en kritische vragen te formuleren op basis van actuele literatuur. Implementatie van deze beslissingsondersteunende methode heeft helaas op nogal wat verzet gestuit in de huisartsgeneeskunde.

Schaaf hoeft niet bang te zijn voor de komst van allerlei second-opinionpraktijken wanneer, zoals zij en ik hopen, artsen de relatie met hun patiënt snel ‘op een volwassen niveau’ brengen. Desalniettemin is een praktijk als deze waarin de arts een andere positie inneemt dan de huisarts of de specialist, waarin vanuit een meer gedistantieerde positie wordt gekeken naar de geneeskunde, een waardevol peilstation. De veranderende verwachtingen van de patiënt en de geleidelijke overgang van de individuele verantwoordelijkheid van de arts naar een collectieve verantwoordelijkheid van beiden worden zichtbaar in de verhalen van patiënten die andere dan de gebruikelijke wegen bewandelen. De vertrouwensrelatie met de arts wordt onverminderd op prijs gesteld, aan de inhoud stelt men andere eisen: openheid en debat.