Veelal geen meerwaarde van nieuwe beeldvormende technologie bij diagnostiek van de acute buik

Den Haag, november 1999,

Met interesse lazen wij het artikel van Keeman over de meerwaarde van nieuwe beeldvormende technologie bij de diagnostiek van de acute buik (1999:2225-9).

In deze tijd van virtuele operaties, robotchirurgie en laparoscopische darmresecties heeft de conclusie van Keeman dat bij de diagnostiek van de acute buik feitelijk kan worden volstaan met een zorgvuldige anamnese en een goed lichamelijk onderzoek, voor velen mogelijk een vertrouwde en geruststellende klank. De vraag is echter of deze conclusie wel juist is. Het zou namelijk betekenen dat, waar echografie en CT op alle fronten der geneeskunde een enorme impact hebben gehad, de acute buik hierop een uitzondering zou vormen. Dit lijkt op zijn minst onwaarschijnlijk en is, bij bestudering van de literatuur, ook niet juist: de meeste prospectieve onderzoeken tonen een daling van de traditionele 25% ‘negatieve laparotomieën’ naar onder de 10%, met een gelijktijdig sterk terugdringen van de in het ziekenhuis opgelopen vertraging (‘in-hospital delay’), dit is de tijd die verstrijkt tussen de eerste presentatie van de patiënt in het ziekenhuis en de operatie, een weinig populaire, maar uitstekende maat voor het aantal fout-negatieve diagnosen.

In ons eigen ziekenhuis, waar acute radiologie al vele jaren een speerpunt is, wordt bij iedere patiënt met acute of subacute buikpijn echografie verricht en, in geval van een onzekere uitkomst, een blanco spiraal-CT (zonder contrast) gemaakt. Het resultaat hiervan is 6% negatieve laparotomieën en een ziekenhuisvertraging langer dan 24 uur van 4%, met in deze laatste categorie één perforatie, gemeten over 2 jaren. Deze getallen kwamen tot stand, niet in het kader van een toegewijd prospectief onderzoek, maar in de alledaagse praktijk, met ervaren assistent-geneeskundigen radiologie die buiten kantooruren en in het weekend de dienst waarnemen, terwijl de radioloog als achterwacht fungeert.

Als deze getallen zo duidelijk zijn, zou men verwachten dat echografie en CT overal in Nederland voor deze indicatie ingezet zouden worden. Een korte belronde langs de Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen leerde dat in 8 van de 14 instituten regelmatig echografie of CT bij de acute buik wordt verricht. De redenen waarom echografie en CT voor de acute buik nog niet overal ingang hebben gevonden zijn vaak van logistieke en persoonlijke aard: in kleine radiologische maatschappen is het niet altijd mogelijk de gewenste expertise 24 uur per etmaal te garanderen. Maar ook in chirurgische kringen kan er weerstand zijn en kan de bemoeienis van de radioloog met de acute buik worden ervaren als een inbreuk op de traditionele diagnostische besluitvorming.

Over de kosten: door de budgetteringsmaatregelen speelt het tarief van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg geen bepalende rol meer. Wat uiteraard wel telt, zijn de ware kosten. De ware kosten van een spiraal-CT zonder contrast zijn aanzienlijk lager dan ƒ 500,- en zouden wel eens gunstig kunnen afsteken tegen de verzamelde kosten van uitgebreid en herhaald lichamelijk onderzoek, intercollegiaal overleg en ziekenhuisobservatie. Om maar te zwijgen van de kosten van onnodige operaties en de kosten ten gevolge van onnodig uitstel van operatie.

De reden om routinematig echografie te doen, ook bij een klinisch zekere appendicitis, is tweeërlei: in de eerste plaats blijkt dat zelfs in deze laatste groep patiënten echografie of CT toch nog in 5% der gevallen een niet-chirurgische oorzaak voor de klachten aantoont, en in de tweede plaats verschaft het in opleidingsklinieken de assistent-geneeskundigen de noodzakelijke ervaring in dit niet heel gemakkelijke onderdeel van de radiologie.

Echografie, maar ook CT, is onderzoekerafhankelijk en ruime ervaring met beide methoden en vooral hun geïntegreerde interpretatie, is essentieel voor een betrouwbaar resultaat. De 5-jarige opleiding tot radioloog is hiervoor het minimum. De suggestie van Keeman om chirurgen zelf het echografisch onderzoek te laten doen is niet realistisch. De sleutelwoorden moeten hier zijn: samenwerking en samenspraak.

Tot slot zijn wij het volledig met Keeman eens dat een goede anamnese een van de belangrijkste pijlers van de diagnostiek is. Echter, in het licht van de nieuwe technologische verworvenheden zou het goed zijn, in deze tijd van ‘evidence-based medicine’, het lichamelijk onderzoek als diagnostische techniek te onderwerpen aan dezelfde strenge criteria die ook voor nieuwe technieken gebruikelijk zijn. Een dergelijk onderzoek zal er vermoedelijk wel niet komen, om dezelfde reden waarom de scheepvaart ook zonder prospectief vergelijkend onderzoek van de klassieke navigatiemethoden op satellietnavigatie is overgegaan . . .

Waarom zou je een appendectomie doen, als een CT zonder contrast binnen vijf minuten duidelijk kan maken dat de appendix volstrekt normaal is? Echografie en CT zijn elkaar prachtig aanvullende, niet-invasieve onderzoekstechnieken en het deskundig gebruik ervan heeft een enorme impact op het beleid bij de acute buik. Laagdrempelige toepassing van beide technieken moet, in het belang van de patiënt, met alle middelen aangemoedigd worden.

Amsterdam, november 1999,

De conclusie die Puylaert et al. menen te moeten trekken, berust op hun eigen interpretatie. Ik heb zeker niet willen impliceren dat alleen goede anamnese en lichamelijk onderzoek altijd voldoende zijn.

Natuurlijk zijn er veel publicaties omtrent het heilzame effect van de moderne technologische hulpmiddelen bij de diagnostiek van de acute buik. Wat ik heb getracht aan te tonen is het feit dat veel artikelen de toets van de kritiek niet kunnen doorstaan. Puylaert et al. schrijven over de ‘meeste prospectieve onderzoeken’, zonder die verder met name te noemen. Een zoekactie op Internet met de sleutelwoorden ‘acute abdomen’, ‘echography’ en ‘CT scanning’ liet over de laatste 5 jaar maar weinig prospectieve onderzoeken zien.

De vermelde belronde langs 14 topklinische ziekenhuizen leverde op dat er regelmatig echografie en/of CT-onderzoek bij acute buik worden verricht. Maar wat zijn resultaten daarvan? Overigens doet 43% dat nog niet. Er zijn daarnaast nog ruim 100 andere ziekenhuizen. Het gevaar kan bestaan dat er niet meer naar de patiënt wordt gekeken, maar geheel wordt afgegaan op wat technologische beeldvorming oplevert. Natuurlijk worden in het Westeinde Ziekenhuis, waar allang een grote traditie en dus ook ervaring op dit gebied bestaan, goede resultaten verkregen. Dit neemt niet weg dat die in de literatuur, zoals ik die gevonden heb, lang niet altijd steun vinden.

De kennis en kunde van de Nederlandse radiodiagnost worden ook door mij hoog geschat. Helaas is het zo dat niet overal te allen tijde (vooral in de nachtelijke uren) de behandelaar de beschikking zal hebben over deze kwaliteiten. In de chirurgische literatuur zijn goed gefundeerde artikelen verschenen die dit probleem aan de orde stellen.1

Het was de bedoeling van mijn commentaar om een bezinning op de diagnostiek van de acute buik te presenteren. Hierbij dienen alle aspecten aan de orde te komen, uiteraard ook de waarde van het lichamelijk onderzoek zelf. Echografie en CT mogen dan prachtige, elkaar aanvullende onderzoeken blijken, het gaat niet alleen om het prachtige onderzoek, maar ook of dit ‘evidence-based’ nut heeft.