Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's) bij postmenopauzale vrouwen

Amsterdam, september 1999,

Met interesse heb ik het artikel van de collegae Hart en Netelenbos betreffende SERM's bij postmenopauzale vrouwen (1999:1771-6) gelezen. Zowel de benadering van beide (mannelijke) auteurs van vrouwen in en na de overgang als de conclusie van hun artikel noopt tot het maken van kritische kanttekeningen.

In de inleiding wordt gesproken over een oestrogeentekort in de menopauze. Weliswaar kan een dalende oestrogeenspiegel in deze levensfase niet ontkend worden, maar een oestrogeentekort impliceert een gebreksziekte. Zo wordt een hele levensperiode tot ziekte verklaard en dit contrasteert sterk met hoe het merendeel van de vrouwen deze levensfase ervaart.

Vervolgens spreken de auteurs over humeurigheid als gevolg van dit oestrogeentekort. Klachten van een onregelmatige cyclus, opvliegingen en nachtzweten, met als gevolg slaapstoornissen, zijn alom geaccepteerd als typische overgangsklachten. Alhoewel een vrouw hierdoor zeker wel eens ‘humeurig’ zal zijn, komt dit soort atypische overgangsklachten bij vrouwen in de overgang niet vaker voor dan in andere levensfasen, en vermoedelijk even vaak als bij mannen in de penopauze of met een midlifecrisis.

Ook het afnemen van de botsterkte en een toenemend risico op hart- en vaatziekten worden gekoppeld aan de menopauze. Weliswaar nemen deze risico's voor vrouwen na de menopauze en daarmee op oudere leeftijd toe, maar dat doen ze ook voor mannen. De term ‘ouderdomsziekten’ is voor vrouwen in deze levensfase dan ook duidelijker dan ‘menopauzeziekten’.

Bij het bespreken van de voor- en nadelen van behandelingen met oestrogenen (en progestativa) stellen de auteurs terecht dat de (vermeende) gunstige langetermijneffecten niet op ‘evidence-based’-geneeskunde berusten. Inmiddels is wel ‘evidence’ aanwezig voor de nadelige effecten, zoals een verhoogde kans op een hysterectomie en bij langdurig gebruik een verhoogd risico op borstkanker.

Daarmee kom ik bij de opmerking van de auteurs, dat de keuze voor een vrouw of zij tot hormonale substitutie zal overgaan, buitengewoon moeilijk is. Maar is het hier niet tijd de hand in eigen boezem te steken? Immers, de term ‘hormonale substitutie’, die enerzijds gebruikt wordt voor een relatief kortdurende behandeling van klachten en anderzijds voor het langdurig preventief gebruik van hormonen, creëert onduidelijkheid. Door, zoals de auteurs doen (overigens niet als enigen), overgangsklachten en bij beide seksen voorkomende gezondheidskwalen op oudere leeftijd op één hoop te gooien en met één soort medicijn (hormonale substitutie) te behandelen, is informatie voor vrouwen onduidelijk en zullen keuzes voor vrouwen moeilijk blijven.

Tot slot, voor wat betreft de SERM's is het jammer dat de auteurs, ondanks een kritische bespreking van het tot nu toe niet aangetoonde gunstige effect op ischemische hartziekten bij vrouwen, in hun conclusie wel SERM's lijken aan te bevelen als middel voor langdurige behandeling (en mogelijke preventie) van hart- en vaatziekten. De in de geciteerde ‘Multiple outcomes of raloxifene evaluation’(MORE)-trial gevonden 3 maal hogere kans op trombo-embolische processen (met één vrouw die aan een longembolie stierf), de verdubbelde kans op het ontstaan of verergeren van diabetes mellitus, alsmede de vraagtekens in tabel 2 lijken een dergelijke suggestie vooralsnog niet te rechtvaardigen.

Wij danken collega Kleiverda voor de opmerkingen waarin zij ons erop wijst dat ook mannelijke collega's klachten kunnen ondervinden bij het ouder worden. Net zoals bij vrouwen behoeven deze overigens niet altijd op lage concentraties van geslachtshormonen in het bloed te wijzen. Overigens blijven wij van mening dat de keuze voor de vrouw of zij hormonale substitutie moet gaan gebruiken moeilijk is, nu steeds meer de mogelijk nadelige gevolgen van deze behandeling bekend worden. Ten slotte willen wij erop wijzen dat wij in ons artikel met nadruk hebben willen stellen dat SERM's geen panacee zijn en dat het gebruik ervan gepaard gaat met vaak ernstige en hinderlijke bijwerkingen. Dit wordt nog eens bevestigd in de laatste publicatie over de MORE-trials,1 waarin overigens met geen woord meer gerept wordt over de mogelijke kans op het ontstaan of verergeren van diabetes mellitus bij patiënten (vrouwen) die gedurende tenminste 2 jaar raloxifeen hadden ingenomen.